ديابت بارداري (Gestational Disbestes)
در بسياري از زنان در ابتداي دوران بارداري، آزمونهاي مربوط به قندخون، طبيعي هستند، اما در انتهاي دوران بارداري به سبب ظرفيت محدود ترشح انسولين، كمبود انسولين و هيپرگليسمي ايجاد شده و تا زمان وضع حمل طول ميكشد. اين وضعيت، تحت عنوان ديابت بارداري نام دارد. اگر چه بلافاصله پس از انجام وضع حمل، نتايج آزمونها در اين افراد به حالت طبيعي باز ميگردد، اما در تعداد قابل توجهي از آنها در آينده، ديابت ايجاد خواهد شد، به طوري كه هرچه ديابت در دوران بارداري شديدتر باشد، احتمال آن بيمار پس از مدت كوتاهي متاقب زايمان دچار ديابت شود، بيشتر خواهد بود.
عوارض ديابت بارداري
1. عوارض مربوط به مادر: برخي عوارض مادري ديابت بارداري عبارتنداز:
• هيپوگليسمي: كه اغلب در نيمة اول بارداري ايجاد ميشود.
• هيپرگليسمي: هيپرگليسمي مادري، بيشتر در نيمه دوم بارداري ايجاد ميشود. زن باردار در هفتههاي 20 تا 30 داراي بيشترين نياز به انسولين است و در صورتي كه در انتهاي بارداري، نياز مادر به انسولين كاهش يابد، بايد به فكر نارسايي جفت بود. پس زا زايمان، نياز مادر به انسولين، سريعاً كاهش مييابد. بيشتر مشكلات جنين، از هيپرگليسمي و بالا بودن گلوكز مادر ناشي ميشود.
• عفونتها: در دوران بارداري به سبب تأثيرات ناشي از استروژن بر اتساع عروق خوني، افزايش جريان خون كليوي و فيلتراسيون گلومرولي و در نتجه افزايش فيلتراسيون گلوكز صورت ميگيرد. بنابراين، تمامي زنان باردار به طور طبيعي داراي گلوكوزوري هستند و زناني كه قندخون بالاتري دارند، قند ادرار نيز بالاتر خواهد بود. از طرفي، شل شدن عضلات دستگاه ادراري در طي دوران بارداري، سبب ريفلاكس ادرار به حالب و اتساع مجاري ادراري شده، شانس عفونتهاي ادراري را افزايش ميدهد. وجود گلوكز براي تغذيه باكتريها و نيز احتباس ادراري، زنان باردار را در معرض خطر ابتلا به عفونتهاي ادراري افزايش ميدهد. وجود گلوكز براي تغذيه باكتريها و نيز احتباس اداراي، زنان باردار را در معرض خطر ابتلا به عفونتهاي اداري قرار ميدهد. به طوري كه شيوع عفونتهاي ادراري در زنان باردار مبتلا به ديابت بالاتر است.
• هيپرتانسيون: در 20 درصد از بيماران مبتلا به ديابت، به دليل غيرطبيعي بودن عروق خوني، احتمال ايجاد هيپرتانسيون در انتهاي بارداري وجود دارد.
• پليهيدرآمينوس: افزايش مايع آمينوتيك (بيش از cc 2000) در زنان مبتلا به ديابت بارداري (به ويژه در صورت عدم كنترل قندخون) بسيار شايع است.
2. عوارض جنبي ناشي از ديابت بارداري، عبارتنداز:
• سقط: در صورت عدم كنترل قندخون، به ويژه در سه ماهة اول بارداري، شيوع سقط افزايش مييابد.
• آنوماليهاي مادرزادي: احتمال بروز آنوماليهاي جنيني در مادران ديابتي، سه برابر بيشتر بوده و شايعترين آنها، آنوماليهاي قلبي- عروقي و عصبي هستند. آژنزيساكرال جزء آنومالي هاي بسيار نادر ولي شديد ناشي از ديابت مادر است. بيشترين شانس ايجاد اين آنوماليها، در هفتههاي سوم تا ششم بارداري بوده و كنترل مناسب قندخون در اين زمان، ميتواند از بروز اين آنوماليها جلوگيري كند.
• از ساير عوارض جنيني ديابت دوران بارداري ميتوان به مواردي نظير ديسترس تنفسي، هيپوگليسمي نوزاد در چند ساعت اول زندگي، ماكروزومي، تروماهاي زمان تولد، هيپوكلسمي همراه با تتاني و تحريك پذيري نوزاد، هيپربيليروبينمي و زردي نوزاد، افزايش مورتاليته پرهناتال و مرگ ناگهاني جنين اشاره كرد.
غربالگري از نظر ديابت در دوران بارداري
غربالگري از نظر ديابت دوران بارداري در موارد زير صورت ميگيرد:
• تمامي زنان در انتهاي سه ماهه دوم بارداري (24 تا 26 هفتگي)
• زنان high Risk (زناني كه فرزندان و والدين ديابتي دارند و يا داراي گلوكوزوري بيش از mgr/day 300 هستند)، در اولين ويزيت پرهناتال و يا در مواردي كه سابقه عوارض ديابت بارداري در زايمانهاي قبلي وجود داشته (از قبيل ماكروزومي و...)
براي انجام غربالگري، 50 گرم گلوكز خوراكي به زنان باردار داده شده و يك ساعت گلوكز خون مورد اندازهگيري قرار ميگيرد:
• در صورتي كه گلوكز خون زير mgr/dl 140 باشد، طبيعي است.
• در صورتي كه گلوكز خون بين mgr/dl 200-140 باشد، بايد تست Oral Tolerance Glucose Test صورت گيرد. براي انجام اين تست، ابتدا FBS اندازهگيري شده و سپس محلولي حاوي 100 گرم گلوكز به بيمار داده ميشود. آنگاه قندخون بيمار، پس از يك، دو و سه ساعت دوباره اندازهگيري ميشود. برطبق جدول زير، در صورتي كه تمامي مقادير درحد طبيعي باشند، نياز به بررسي بيشتري نخواهد بود و در صورتي كه يكي از مقادير بالاتر از حد طبيعي باشد، اين آزمون يك ماه بعد مجدداً تكرار ميشود و در صورتي كه دو مورد از مقادير، بالاتر از حد طبيعي باشند، بيمار مبتلا به ديابت بارداري است. (براساس معيارهاي كارپنتر-كوستان)
نمونه خون
ناشتا 95
پس از يك ساعت 180
پس از دو ساعت 165
پس از سه ساعت 140
• در صورتي كه گلوكز خون بالاي mgr/dl 200 باشد، بايد FBS را نيز اندازهگيري كرد، در صورتي كه FBS بيش از mgr/dl126 باشد، بيمار مبتلا به ديابت است.
درمان ديابت بارداري
• كنترل قندخون: با توجه به عدم توانايي عبور انسولين از جفت، ميتوان از انسولين براي كنترل قندخون در زنان مبتلا به ديابت بارداري استفاده كرد. انسولين در ابتداي بارداري با ذوز u/kg/day5/0 و در نيمه دوم بارداري با دوز u/kg/day7/0 تجويز ميشود. نياز به انسولين، در هفتههاي 20 تا 30 بارداري، 2 تا 3 برابر ميشود. توجه داشته باشيد كه در بيماران باردار نميتوان از داروهاي خوراكي كاهندة قندخون استفاده كرد، زيرا سبب هيپوگليسمي طولاني در نوزاد شده و كنترل مناسبي نيز در دوران بارداري ايجاد نميكنند.
• Monitoring سطح گلوكز: مقادير قندخون درمادر، بهترين شاخص براي تعيين كنترل ديابت بارداري به شمار ميرود. قندخون ناشتاي مادر بايد بين 70 تا 80 mgr/dl باشد و پس از صرف يك وعدة غذايي اصلي بايد قندخون mgr/dl50-40 افزايش پيدا كند و يك ساعت پس از صرف غذا، حداكثر به mgr/dl140 برسد. درصورتي كه قندخون بيش از mgr/dl160 باشد، نشان دهندة عدم كنترل قندخون بوده و بيمار بايد به پزشك خود مراجعه كند.
همچنين بايد گلوكز ادرار 24 ساعته را در زن باردار اندازهگيري كرد. در حالت طبيعي، حداكثر دفع گلوكز در ادرار 24 ساعته در دوران بارداري روزانهmgr300 است. در كنترل مناسب، مقادير قند ادرار در حد Trace يا 1+ خواهند بود. اما در صورتي كه ميزان قند ادرار در حد 3+ تا 4+ باشد، هيپرگليسمي مطرح است.
گلوكز مايع آمنيوتيك: در اثر هيپرگليسمي مادر، گلوكز ميتواند وارد مايع آمنيوني شود، بنابراين ميزان گلوكز مايع آمنيوني نشان دهندة وضعيت گلوكز مادر در هفت روز گذشته است. به طور معمول با پيشرفت بارداري، از گلوكز مايع آمنيوني كاسته شده و در آخرين ماه بارداري به كمتر از mgr/dl20 ميرسد.
• Monitoring جنين: بهترين روش ارزيابي جنين، بررسي قندخون مادر است. در موارد پرخطر، بهترين آزمون ارزيابي سلامت جنين انجام CST در هفته 32 بارداري است. از NTS نيز ميتوان براي ارزيابي جنين استفاده كرد، اما به اندازه CST از حساسيت برخوردار نيست.
• ختم بارداري: معمولاً در مادران ديابتي، وضع حمل در هفته 38 بارداري صورت ميگيرد. در مادران ديابتي، بهتر است براي ارزيابي وضعيت تكامل ريههاي جنين به جاي نسبت ليستين به اسفنگوميلين (L/s) از اندازهگيري فسفاتيديل گليسيرول مايع آمنيوني استفاده كرد. وجود فسفاتيديل گليسرول بيش از 3 درصد نشانه تكامل ريههاست و ميتوان در اين زمان وضع حمل را انجام داد. بهترين راه براي ختم زايمان، انجام تحريك زايماني و انجام زايمان واژينال است. در حين زايمان بايد جنين و وضعيت ضربان قلب جنين به دقت مانيتور شود.
• پيشگيري از بارداري: در زنان ديابتي براي پيشگيري از بارداري ميتوان از IUD و در صورت تمايل به استفاده از OCP، ميتوان از تركيبات با دوز كم پروژسترون استفاده نمود.
در بسياري از زنان در ابتداي دوران بارداري، آزمونهاي مربوط به قندخون، طبيعي هستند، اما در انتهاي دوران بارداري به سبب ظرفيت محدود ترشح انسولين، كمبود انسولين و هيپرگليسمي ايجاد شده و تا زمان وضع حمل طول ميكشد. اين وضعيت، تحت عنوان ديابت بارداري نام دارد. اگر چه بلافاصله پس از انجام وضع حمل، نتايج آزمونها در اين افراد به حالت طبيعي باز ميگردد، اما در تعداد قابل توجهي از آنها در آينده، ديابت ايجاد خواهد شد، به طوري كه هرچه ديابت در دوران بارداري شديدتر باشد، احتمال آن بيمار پس از مدت كوتاهي متاقب زايمان دچار ديابت شود، بيشتر خواهد بود.
عوارض ديابت بارداري
1. عوارض مربوط به مادر: برخي عوارض مادري ديابت بارداري عبارتنداز:
• هيپوگليسمي: كه اغلب در نيمة اول بارداري ايجاد ميشود.
• هيپرگليسمي: هيپرگليسمي مادري، بيشتر در نيمه دوم بارداري ايجاد ميشود. زن باردار در هفتههاي 20 تا 30 داراي بيشترين نياز به انسولين است و در صورتي كه در انتهاي بارداري، نياز مادر به انسولين كاهش يابد، بايد به فكر نارسايي جفت بود. پس زا زايمان، نياز مادر به انسولين، سريعاً كاهش مييابد. بيشتر مشكلات جنين، از هيپرگليسمي و بالا بودن گلوكز مادر ناشي ميشود.
• عفونتها: در دوران بارداري به سبب تأثيرات ناشي از استروژن بر اتساع عروق خوني، افزايش جريان خون كليوي و فيلتراسيون گلومرولي و در نتجه افزايش فيلتراسيون گلوكز صورت ميگيرد. بنابراين، تمامي زنان باردار به طور طبيعي داراي گلوكوزوري هستند و زناني كه قندخون بالاتري دارند، قند ادرار نيز بالاتر خواهد بود. از طرفي، شل شدن عضلات دستگاه ادراري در طي دوران بارداري، سبب ريفلاكس ادرار به حالب و اتساع مجاري ادراري شده، شانس عفونتهاي ادراري را افزايش ميدهد. وجود گلوكز براي تغذيه باكتريها و نيز احتباس ادراري، زنان باردار را در معرض خطر ابتلا به عفونتهاي ادراري افزايش ميدهد. وجود گلوكز براي تغذيه باكتريها و نيز احتباس اداراي، زنان باردار را در معرض خطر ابتلا به عفونتهاي اداري قرار ميدهد. به طوري كه شيوع عفونتهاي ادراري در زنان باردار مبتلا به ديابت بالاتر است.
• هيپرتانسيون: در 20 درصد از بيماران مبتلا به ديابت، به دليل غيرطبيعي بودن عروق خوني، احتمال ايجاد هيپرتانسيون در انتهاي بارداري وجود دارد.
• پليهيدرآمينوس: افزايش مايع آمينوتيك (بيش از cc 2000) در زنان مبتلا به ديابت بارداري (به ويژه در صورت عدم كنترل قندخون) بسيار شايع است.
2. عوارض جنبي ناشي از ديابت بارداري، عبارتنداز:
• سقط: در صورت عدم كنترل قندخون، به ويژه در سه ماهة اول بارداري، شيوع سقط افزايش مييابد.
• آنوماليهاي مادرزادي: احتمال بروز آنوماليهاي جنيني در مادران ديابتي، سه برابر بيشتر بوده و شايعترين آنها، آنوماليهاي قلبي- عروقي و عصبي هستند. آژنزيساكرال جزء آنومالي هاي بسيار نادر ولي شديد ناشي از ديابت مادر است. بيشترين شانس ايجاد اين آنوماليها، در هفتههاي سوم تا ششم بارداري بوده و كنترل مناسب قندخون در اين زمان، ميتواند از بروز اين آنوماليها جلوگيري كند.
• از ساير عوارض جنيني ديابت دوران بارداري ميتوان به مواردي نظير ديسترس تنفسي، هيپوگليسمي نوزاد در چند ساعت اول زندگي، ماكروزومي، تروماهاي زمان تولد، هيپوكلسمي همراه با تتاني و تحريك پذيري نوزاد، هيپربيليروبينمي و زردي نوزاد، افزايش مورتاليته پرهناتال و مرگ ناگهاني جنين اشاره كرد.
غربالگري از نظر ديابت در دوران بارداري
غربالگري از نظر ديابت دوران بارداري در موارد زير صورت ميگيرد:
• تمامي زنان در انتهاي سه ماهه دوم بارداري (24 تا 26 هفتگي)
• زنان high Risk (زناني كه فرزندان و والدين ديابتي دارند و يا داراي گلوكوزوري بيش از mgr/day 300 هستند)، در اولين ويزيت پرهناتال و يا در مواردي كه سابقه عوارض ديابت بارداري در زايمانهاي قبلي وجود داشته (از قبيل ماكروزومي و...)
براي انجام غربالگري، 50 گرم گلوكز خوراكي به زنان باردار داده شده و يك ساعت گلوكز خون مورد اندازهگيري قرار ميگيرد:
• در صورتي كه گلوكز خون زير mgr/dl 140 باشد، طبيعي است.
• در صورتي كه گلوكز خون بين mgr/dl 200-140 باشد، بايد تست Oral Tolerance Glucose Test صورت گيرد. براي انجام اين تست، ابتدا FBS اندازهگيري شده و سپس محلولي حاوي 100 گرم گلوكز به بيمار داده ميشود. آنگاه قندخون بيمار، پس از يك، دو و سه ساعت دوباره اندازهگيري ميشود. برطبق جدول زير، در صورتي كه تمامي مقادير درحد طبيعي باشند، نياز به بررسي بيشتري نخواهد بود و در صورتي كه يكي از مقادير بالاتر از حد طبيعي باشد، اين آزمون يك ماه بعد مجدداً تكرار ميشود و در صورتي كه دو مورد از مقادير، بالاتر از حد طبيعي باشند، بيمار مبتلا به ديابت بارداري است. (براساس معيارهاي كارپنتر-كوستان)
نمونه خون
ناشتا 95
پس از يك ساعت 180
پس از دو ساعت 165
پس از سه ساعت 140
• در صورتي كه گلوكز خون بالاي mgr/dl 200 باشد، بايد FBS را نيز اندازهگيري كرد، در صورتي كه FBS بيش از mgr/dl126 باشد، بيمار مبتلا به ديابت است.
درمان ديابت بارداري
• كنترل قندخون: با توجه به عدم توانايي عبور انسولين از جفت، ميتوان از انسولين براي كنترل قندخون در زنان مبتلا به ديابت بارداري استفاده كرد. انسولين در ابتداي بارداري با ذوز u/kg/day5/0 و در نيمه دوم بارداري با دوز u/kg/day7/0 تجويز ميشود. نياز به انسولين، در هفتههاي 20 تا 30 بارداري، 2 تا 3 برابر ميشود. توجه داشته باشيد كه در بيماران باردار نميتوان از داروهاي خوراكي كاهندة قندخون استفاده كرد، زيرا سبب هيپوگليسمي طولاني در نوزاد شده و كنترل مناسبي نيز در دوران بارداري ايجاد نميكنند.
• Monitoring سطح گلوكز: مقادير قندخون درمادر، بهترين شاخص براي تعيين كنترل ديابت بارداري به شمار ميرود. قندخون ناشتاي مادر بايد بين 70 تا 80 mgr/dl باشد و پس از صرف يك وعدة غذايي اصلي بايد قندخون mgr/dl50-40 افزايش پيدا كند و يك ساعت پس از صرف غذا، حداكثر به mgr/dl140 برسد. درصورتي كه قندخون بيش از mgr/dl160 باشد، نشان دهندة عدم كنترل قندخون بوده و بيمار بايد به پزشك خود مراجعه كند.
همچنين بايد گلوكز ادرار 24 ساعته را در زن باردار اندازهگيري كرد. در حالت طبيعي، حداكثر دفع گلوكز در ادرار 24 ساعته در دوران بارداري روزانهmgr300 است. در كنترل مناسب، مقادير قند ادرار در حد Trace يا 1+ خواهند بود. اما در صورتي كه ميزان قند ادرار در حد 3+ تا 4+ باشد، هيپرگليسمي مطرح است.
گلوكز مايع آمنيوتيك: در اثر هيپرگليسمي مادر، گلوكز ميتواند وارد مايع آمنيوني شود، بنابراين ميزان گلوكز مايع آمنيوني نشان دهندة وضعيت گلوكز مادر در هفت روز گذشته است. به طور معمول با پيشرفت بارداري، از گلوكز مايع آمنيوني كاسته شده و در آخرين ماه بارداري به كمتر از mgr/dl20 ميرسد.
• Monitoring جنين: بهترين روش ارزيابي جنين، بررسي قندخون مادر است. در موارد پرخطر، بهترين آزمون ارزيابي سلامت جنين انجام CST در هفته 32 بارداري است. از NTS نيز ميتوان براي ارزيابي جنين استفاده كرد، اما به اندازه CST از حساسيت برخوردار نيست.
• ختم بارداري: معمولاً در مادران ديابتي، وضع حمل در هفته 38 بارداري صورت ميگيرد. در مادران ديابتي، بهتر است براي ارزيابي وضعيت تكامل ريههاي جنين به جاي نسبت ليستين به اسفنگوميلين (L/s) از اندازهگيري فسفاتيديل گليسيرول مايع آمنيوني استفاده كرد. وجود فسفاتيديل گليسرول بيش از 3 درصد نشانه تكامل ريههاست و ميتوان در اين زمان وضع حمل را انجام داد. بهترين راه براي ختم زايمان، انجام تحريك زايماني و انجام زايمان واژينال است. در حين زايمان بايد جنين و وضعيت ضربان قلب جنين به دقت مانيتور شود.
• پيشگيري از بارداري: در زنان ديابتي براي پيشگيري از بارداري ميتوان از IUD و در صورت تمايل به استفاده از OCP، ميتوان از تركيبات با دوز كم پروژسترون استفاده نمود.
شرح موضوع