سونوگرافی چیست ؟ و فواید آن در دوران بارداری
منبع : پایگاه دانستنیهای ازدواج
آیا در بارداری سونوگرافی نیاز دارم ؟
امروزه از سونوگرافی طی یک حاملگی به دفعات متعدد استفاده میشود که بیمار را متحمل هزینه بالا می‌کند، در حالی که می توان در یک حاملگی بدون وجود عوارض جدی مامایی برای ارزیابی رشد جنین و تخمین سن حاملگی از روش ارزان، قابل اعتماد و آسان اندازه گیری سریال ارتفاع رحم استفاه کرد . بر پایه نتایج یک تحقیق اندازه گیری ارتفاع رحم، یک روش غربالگری قابل اعتماد، موثر و کارا جهت ارزیابی رشد جنین و تخمین سن حاملگی در مقایسه با روش «سونوگرافی» است .تخمین سن داخل رحمی یکی از اجزا اصلی مراقبت «پره ناتال» است که توسط LMP، اندازه گیری رحم و اولتراسونوگرافی تعیین میشود و اندازه گیری سریال ارتفاع رحم و مقایسه آن با LMP با دقت زیادی بیان کننده سن حاملگی می‌باشد.امروزه از سونوگرافی طی یک حاملگی به دفعات متعدد استفاده میشود که بیمار را متحمل هزینه بالا می‌کند، در حالی که می توان در یک حاملگی بدون وجود عوارض جدی مامایی، برای ارزیابی رشد جنین و تخمین سن حاملگی از روش ارزان، قابل اعتماد و آسان اندازه گیری سریال ارتفاع رحم استفاه کرد.منصوره نصیریان و مهین افلاطونیان دانشجویان دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد با استاد راهنمایی دکتر مهدیه مجیبیان در پایان نامه دانشجویی خود دقت روش اندازه گیری ارتفاع رحم و سونوگرافی برای تخمین سن حاملگی و مقایسه با نتایج اولین روز آخرین قاعدگی را بررسی کردند.این مطالعه به روش CROSS- SECTIOAN و به صورت Diagnoctic study انجام شد و جامعه مورد بررسی را 140 خانم بارداری که بین هفته‌های 28 - 22 حاملگی به سر می برند، تشکیل دادند.سن حاملگی جامعه مورد بررسی با استفاده از اندازه گیری ارتفاع رحم و سونوگرافی در 22 تا 25 هفته حاملگی تخمین زده شد و با سن حاملگی حاصل از LMP مقایسه شد.سپس به فاصله سه، چهار هفته برای دفعه دوم سن حاملگی تخمین زده شد.طبق نتایج این بررسی ضریب همبستگی پیرسن بین سن حاملگی تخمین زده شده به وسیله ارتفاع رحم و سن حاملگی تخمین زده شده به وسیله سونوگرافی، قطر بین آهیانه‌یی به دست آمد.
به گزارش ایسنا، ضریب همبستگی بین سن حاملگی تخمین زده و سن حاملگی اهمیت زیادی می‌یابد، با توجه به اختلاف ناچیزی که در تخمین سن حاملگی به دو روش اندازه‌گیری ارتفاع رحم در سونوگرافی در مقایسه با LMP وجود دارد، در نهایت چنین نتیجه‌گیری شده که از اندازه گیری ارتفاع رحم به عنوان یک روش غربالگری قابل اعتماد و موثر و کارا می‌توان جهت ارزیابی رشد جنین و تخمین سن حاملگی استفاده کرد و در صورت وجود هرگونه اختلاف قابل توجه بین اندازه حاصل از اندازه گیری ارتفاع رحم و LMP می‌توان جهت بررسی‌های بیشتر از سونوگرافی استفاده کرد
تاریخچه سونوگرافی :
در سونوگرافی با تصویر سه بعدی انواع مالفورماسیونها دقیق مشخص میشود به خصوص در مالفورماسیونهای صورت . برای ساخته شدن تصویر در زمان طولانی هنوز دستگاهها کامل نشدهاند در واقع دستگاههای سه بعدی تجارتی نشدهاند و هنوز اکثر دستگاههای سونوگرافی دو بعدی هستند و به عبارتی Digimucioner هستند که منتها تمایز دستگاهها با توجه توانایی تفکیک است یعنی دستگاه سونوگرافی که قدرت تفکیک بالاتر باشد از لحاظ کارایی بالاتر است و برعکس .
درمان ناهنجاری های مادرزادی باانجام دو دوره سونوگرافی در دوران بارداری امکان پذیر است:دکتر «صلاح الدین دلشاد» در گفت و گو با خبرنگار خبرگزاری دانشجویان ایران(ایسنا) واحد علوم پزشکی ایران اظهار داشت: بیماری هیرشترونگ یک بیماری مادرزادی و در حقیقت عدم تشکیل قسمتی از اعصاب انتهایی لوله گوارش است.وی افزود: در نتیجه این بیماری کودک دچار یبوست های مزمن می شود به حدی که هر 10 تا 15 روز یکبار قادر به اجابت مزاج خواهد بود.وی ادامه داد: ضمن آنکه کودک با ابتلا به این بیماری به دلیل وارد کردن فشار به خود دچار عوارض دیگر شده و از سوی دیگر نیز دچار بی اشتهایی، لاغری، سوء تغذیه و حتی عقب ماندگی ذهنی می شود.دکتر دلشاد راه درمان این بیماری را جراحی دانست و عنوان کرد: این بیماری در صورت تشخیص به موقع به طور 100 درصد قابل درمان خواهد بود.این متخصص ادامه داد: البته در گذشته برای جراحی این بیماری شکم بیمار باز می شد اما خوشبختانه در حال حاضر جراحی بدون بازکردن شکم و از طریق مقعد با برداشتن روده ای که عصب ندارد و پیوند روده سالم انجام می پذیرد.وی با اعلام این مطلب که اغلب ناهنجاری های مادرزادی با تشخیص به موقع در دوران جنینی و قرار گرفتن تحت نظارت متخصص مربوطه قابل کنترل و درمان خواهند بود اظهار داشت: لازم است مادران در طول دوران بارداری در دو مرحله (28 هفتگی و 36 هفتگی حاملگی) به انجام سونوگرافی جهت بررسی ناهنجاری های جنینی بپردازند.
بهترین زمان انجام سونوگرافی هفته 12 تا 14 حاملگی است :متخصصان معتقدند بهترین زمان انجام سونوگرافی در زنان باردار برای تشخیص ناهنجاری جنینی، هفته 12 تا 14 حاملگی است.دکتر «حمید بهنیا» متخصص زنان و زایمان ضمن بیان این مطلب در گفت‌و‌گو با خبرنگار خبرگزاری دانشجویان ایران (ایسنا) واحد علوم پزشکی ایران، گفت: سونوگرافی ابزار تشخیصی مهمی در اغلب رشته‌های پزشکی از جمله زنان و مامایی است که هیچ خطری را نیز برای فرد به دنبال ندارد.وی با اشاره به اینکه انجام سونوگرافی از ابتدا تا انتهای بارداری برای مادر بی‌ضرر است، افزود: البته سونوگرافی با هدف تشخیص ناهنجاری جنین در هفته 12 تا 14 حاملگی نتیجه بخش‌تر است.دکتر بهنیا ادامه داد: سونوگرافی را نباید به غلط تنها ابزاری برای تشخیص جنسیت جنین به ویژه قبل از هفته 20 بارداری قلمداد کرد، متاسفانه برخی خانواده‌ها تنها با این هدف سونوگرافی را انجام می‌دهند تا در صورت نیاز اقدام به ختم بارداری کنند.این عضو علمی دانشگاه با اشاره به اینکه نگرش فوق عواقب نامطلوبی در جامعه در پی دارد، اظهار داشت: ناهماهنگی جمعیتی زنان و مردان، به عنوان مثالی در کشور هندوستان که در پی ختم مکرر حاملگی‌ها رخ داده از جمله این عواقب است.
سونوگرافی سه بعدی موفقیت تشخیص بیماری را تا بیش از 99 درصد افزایش داده است : امروزه با ابداع دستگاههای جدید و کاربرد سونوگرافی سه بعدی در پزشکی صحت تشخیص بیماریها به 8/99 درصد رسیده است.دکتر «ربابه طاهری‌پناه» دبیر اجرایی اولین همایش سونوگرافی در زنان و مامایی ضمن بیان این مطلب در گفت‌و‌گو با خبرنگار خبرگزاری دانشجویان ایران، واحد علوم پزشکی ایران، گفت: در حال حاضر با استفاده از سونوگرافی سه بعدی امکان تشخیص به موقع ناهنجاریهای جنینی و انواع بیماریها از جمله سرطان زنان فراهم شده است.وی ادامه داد: تصمیم‌گیری بهتر در خصوص ختم یا ادامه بارداری و بررسی نتایج اعمال جراحی داخل رحمی، از دیگر کاربردهای سونوگرافی سه بعدی است.دکتر طاهری‌پناه سونوگرافی را روشی غیر تهاجمی عنوان و تصریح کرد: در گذشته در تشخیص ناهنجاری جنینی به روش آمینوسنتز (کشیدن آب دور جنین) امکان سقط جنین وجود داشت؛ اما امروزه به کمک دو روش سونوگرافی دو بعدی و سه بعدی بدون بروز هیچ یک از این عوارض، موفقیت تشخیص نیز به بیش از 99 درصد رسیده است.عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی با بیان این مطلب که «متاسفانه کاربرد روش تشخیصی سونوگرافی سه بعدی در اغلب موارد غیر ضروری است»؛ افزود: این روش باید پس از سونوگرافی دو بعدی آن هم در صورت تشخیص پزشک مبنی بر احتمال وجود ناهنجاری انجام پذیرد.وی ادامه داد: چرا که استفاده از روش سونوگرافی سه بعدی در موارد غیر ضروری ضمن اتلاف وقت، هزینه مالی فراوانی را نیز به شرکت‌های بیمه‌گر و بیماران تحمیل می‌کند.
اساس کار سونوگرافی :
دستگاه سونو شامل
1ـ پروپ یا Sound
2ـ زاویه ( کامپیوتر و …اعداد و ارقام را داریم که می‌توان محاسباتی انجام داد و نماگیر را در نقاط مختلف Fix کرد و اندازه گیری کرد )
3ـ مانیتور : تصاویر منعکس شده از امواج صوتی را می‌توان در آن دید .
انواع پروپ
1ـ پروپ خطی Liner
2ـ پروپ آندوکاویند یا واژینال
3ـ پروپ Pectorial
امروزه بیشتر پروپ Pectorial_ Liner استفاده میشود که در تمام طول دوران بارداری استفاده میشود . پروپ واژینال به خصوص برای تشخیص زودتر در اوایل دوران بارداری استفاده میشود مثلاً :
A ـ در خونریزیهای اوایل دوران بارداری (مثلاً کسانی که سابقه ab وEP یا ab ناقص دارند) ولی ساک حاملگی به نحوی است که نمیتوان از پروپ ابدومینال نگاه کرد از پروپ واژینال استفاده میشود که یک هفته جلوتر اگر ساک حاملگی وجود داشته باشد آن را ببینیم
Bـ در ضمن پروپهای واژینال در اواخر دوران بارداری نیز استفاده میشود :
مثلاً دیدن اسکار سزارین که در چه وضعیتی است ، آیا خوب ترمیم شده است یا نه و … و بخواهیم کاملاً اسکار سزارین را از نزدیک ببینیم به کار میرود .
C ـ پروپ واژینال در مواقعی که بخواهیم تشخیص زودرس مالفورماسیونها را بدهیم به کار میرود به طور مثال : در آنانسفالیها
در مورد آنانسفالیها حتماً جهت تأیید آنانسفالی باید 3ـ2 سونوگرافیست ماهر نظر بدهند تا مورد قبول باشد که اگر اقدامات سقط درمانی مد نظر باشد هرچه زودتر انجام شود .
اصول تکنیک دستگاه اولترا سونوگرافی :بر اساس امواج ماورای صوتی است که شنیدنی نیست چون فرکانس بالا دارد پس تأکید میشود که پروپ روی گوش جنین گذاشته نشود که ممکن است روی گوش جنین آسیب برساند .
تعداد درخواست روتین سونوگرافی در طول دوران بارداری
2 بار کافیست ولی اگر مادر LMP را نمی دانست یک سونو دیگر در سه ماهه اول دوران بارداری داده میشود . بیشتر از این موارد ممکن است عوارضی در نهایت روی جنین داشته باشد . اساس کار سونوگرافی بر اساس انعکاس و انکسار است و یا به عبارتی : Reflextion رفراکشن است : اگر یک سری امواج از محیطی وارد محیط دیگر شود در محل تلاقی دو سوم محیط به علت مقاومت صوتی متفاوت در این مرز یکسری منعکس و بیشتر منکسر می شود .
امواج منعکس بر حسب یک سری فعل و انفعالات که انجام میدهد برمیگردند روی اکران و تصویری که ما روی اکران میبینیم در حقیقت بر پایه انعکاس امواج است به خاطر همین ما تأکید روی پر بودن مثانه در اوایل دوران بارداری داریم .
در ضمن ما یکسری از ژل استفاده میکنیم چون یکسری حباب هوا مابین این دو محیط بوجود میآید پس مقاومت هوا نمیگذارد امواج منعکس شود در نتیجه ژل زده میشود تا انعکاس کامل باشد و تصاویر را ببینیم . امواج دارای فرکانسهایی است . فرکانسهائی که در امواج اولترا سونوگرافی استفاده میشود بین 20ـ1 مگاهرتز است در نتیجه گوش ما این امواج را نمی شنود . در سونوگرافی معمولاً 7ـ5/3 مگاهرتز استفاده میشود و در داپلر تا 11 مگاهرتز استفاده میشود . بخصوص در شریان مغزی داپلر نمیگذاریم چون فرکانس بالا ممکن است مغز را آسیب برساند .
سیستمهای به کار رفته در سونوگرافی :
1ـ سیستم : تصاویر اندامهای جنین را مشخص می‌کند که برای اندازهگیریها مثلاً بای پریتال و … به کار میرود
2ـ سیستم : مثلاً قلب جنین را فرکانسش را اندازه میگیریم حتی ریتم و ریت کار کردهاند .
Dopler : از هفته 18 بارداری استفاده میشود . موارد استفاده داپلر :
1ـ IUGR
2ـ اگر مادر دیابتی باشد
3ـ اگر در مادر احتمال اکلامپسی یا توکسمی حاملگی باشد .
اساس داپلر: وقتی سونو انجام می شود. مشخصه بافت بررسی نمیشود بلکه آن ساختمان تشریحی یا نوع فعالیت بافت در سونو مشخص میشود . امواج منعکسه از داپلر با توجه به سرعتش که جسم دارد تغییر فرکانس داده و ما متوجه میشویم که مثلاً جریان خون در شریان نافی طبیعی است یا نه .
توجه : داپلر به طور روتین داده نمیشود .
در داپلر رنگی : با تغییر رنگی که متناسب با شدت جریان خون در رگ است که اگر مثلاً نارسایی در قلب ، شنت عروق باشد را به ما نشان میدهد .
موارد ایمنی در داپلر
بیشتر مواقع برای Screening از امواج Continous vave استفاده میشود و فقط در مواقع لازم از امواج Cardi vave استفاده میشود . برای کم کردن اثرات داپلر روی جنین باید :
1ـ دستگاه حساسیت کافی داشته باشد .
2ـ سونوگرافیست اطلاعات کافی از دستگاه داشته باشد که با حداقل نیروی لازم ازدستگاه استفاده کند .
3ـ زمان داپلر کافی باشد (چون طولانی شدن زمان داپلر روی DNA اختلال ایجاد می‌کند) .
توجه : 1ـ اگر IUGR در سونو اول با دانستن دقیق LMP مشخص شد سونو دوم جهت کنترل ، 2 هفته بعد تکرار میشود و اگر همان نتیجه بود در آن صورت داپلر توصیه میشود .
2ـ در هفته 5/5 از LMP سونو با پروپ واژینال به ما کمک می‌کند که 1 هفته جلوتر ساک حاملگی دیده شود یا نشود و معمولاً سونوی واژینال در موارد غیر طبیعی حاملگی مثلاً : E.P سقطهای ناقص و … به کار میرود .
3ـ تستهای ایمونولوژی در قبل 12 هفته دقیقتر از سونوگرافی است .
4ـ با علائم کلینیکی : تهوع بیشتر از حد مادر ، رحم بزرگ مادر و … شک به مول شد در هفته پنجم در سونوی واژینال مول به صورت خوشه انگور دیده میشود .
موارد استفاده از سونوگرافی در حاملگی
A ـ مطالعه سن جنین : بررسی و تعیین سن جنین بعد 4ـ3 هفته معنی ندارد . برای تعیین سن جنین با سونو باید قبل از هفته 24 باشد و از آن به بعد ارزشی ندارد چون نسبت رحم و جنین اندازه مناسب نمیدهد . محاسبه آن بر اساس : اندازه‌گیری بایپرینال ، طول فمور FL ، ترانسورس ابدومینال ، مخچه ، کف پا ، دور بازو ، محیط دور شکم مشخص میشود . تا هفته 24ـ25 حاملگی اندازه سربلوم عین اندازه واقعی سن جنین است مثلاً اگر سربلوم mm17 باشد یعنی سن حاملگی 17 هفته است .
توجه : برای تعیین سن جنین حتماً باید چند فاکتور کنار هم باشد تا ارزیابی دقیق سن جنین شود .
B ـ مطالعه بیولوژیک و مورفولوژیک
یک سری اندازهها است که کمک می‌کند برای
1ـ سن جنین
2ـ آیا بچه حالت طبیعی دارد یا نه ؟
مثلاً اگر فموری را در سن 31 هفته ببینیم که مثلاً cm3 است و کوچک می‌باشد میآئیم بررسی جدی تر میکنیم میآئیم اندازه قفسه سینه ، دور شکم و … را می بینیم در نتیجه مطالعه بیولوژیک منجر به مطالعه مرفولوژیکی میشود . این بررسیها از طریق اندازهها و جداول مربوطه انجام و مقایسه میشود . مثلاً اگر بایپرینال دیامتر از سن حاملگی بزرگتر باشد می‌توان تشخیص ماکروسفالی و … داد .
توجه : مطالعه بیومتریک منجر به مطالعه مرفولوژیکی میشود
اندازه کف پا باید تقریباً به اندازه فمورباشد و الا منجر به تشخیص بعضی بیماریها میشود .
اندازه‌گیری استخوان بینی
در بعضی از تریزومیهای صورت که استخوان بینی تغییر فرم میدهد مثلاً در تریزومی 21 که اندازه استخوان بینی کوچکتر میشود و در arnold shialie تغییر شکل بینی حالت قوسی دارد و اندازهاش فرق می‌کند . اگر ما ناهنجاری را تشخیص دهیم میآئیم اندازه‌گیری بیولوژیک مجدداً کاملتر انجام میدهیم .
از نظر مرفولوژی
بررسی قلب جنین ، فرم سر، فرم ابدومن ، مثلاً در آبدومن معده وجود دارد یا ورودی رگ نافی وجود دارد یا نه که در اندازهگیریها مهم است . آیا مثانه وجود دارد یا نه که در صورت نبودن میتواند آژنزیها و ناهنجاریهای کلیه و مجاری ادرار را میدهد . البته وقتی مغز جنین را دیدیم قلب را با 4 کاویته (دو دهلیز و دو بطن) باید ببینیم .
c ـ بررسی و ارزیابی فتال Well Being Fetal
که 4 فاکتور مؤثر است
1ـ حرکات تنفسی (که فقط دیافراگم بالا و پائین میآید و الا تنفس واقعی نداریم)
2ـ حرکات تونوسیته جنین (F.m فتال موومنت)
3ـ قلب جنین که ریت آن min/160ـ120 است و در هر حرکتی دو پرید یا دوبار بالا و پائین کامل داشته باشد که در مانیتورینگ هم همینطور است .
D ـ بررسی مقدار مایع آمنیوتیک : مثلاً در آترزی مری دهان بسته و باز نمیشود و بلع انجام نمیشود .
توجه :
1ـ تمام این بررسیها باید در عرض 30 دقیقه باشد .
2ـ ماماها در فرانسه سونوی حاملگی و زنان را انجام می‌دهند و اعتراف بر این نکته زیاد است که تشخیصشان در مالفورماسیونها در حاملگی بالاست .
F.M (Fetal Movement) : هر زمانی که جنین حرکت کند باید یک علامتی ثبت شود اگر نشد جنین را تحریک میکنند ببینند که این علامت و پرید تشدید میشود یا نه . در F.M باید 2 پرید تشدید شده در حرکت معمولی باید داشته باشیم
E ـ وضع قرار گرفتن پلاسنتا و اندازه‌گیری آن :
برای سن حاملگی و زمان فرارسیدن زایمان به کار میرود . در ضمن بررسی پلاسنتا هم می‌توان انجام داد . چیزی که مهم است این که قبل از 32 هفته کلسیفیکاسیون جفت و گرید 3 نداشته باشیم چون خطرناک است و ممکن است منجر به از بین رفتن جنین شود .
F ـ تشخیص بعضی مالفورماسیونها :
از جمله آنانسفالی ، هیدروسفالی ، آترزی مری ، آژنزی معده ، دیفورمیتی صورت ، بعضی مالفورماسیونها یک حالت ژنتیکی و بیماری کروموزومی است وبا یک سری علائم کلینیکی خاص در سونوگرافی میتوانیم تشخیص دهیم ولی مستلزم این است که یک سری تشخیصهای invasive پره ناتال انجام دهیم
مثل : آمنیوسنتز (در هفته 14ـ13 حاملگی) ، کوردوسنتز ، کوریوسنتز ، … که در سنین مختلف بارداری انجام میشود .
استفاده از سونوگرافی در سه ماهههای مختلف بارداری
A ـ سه ماهه اول بارداری که شامل:
ـ هفته 4 تا 7 بارداری
ـ هفته 7 تا 12 بارداری
ـ هفته 12 تا 15 بارداری
هفته 7ـ4
اهمیتش در تشخیص مالفورماسیونها یا تشخیص abortion است . دراین هفتهها یک ساک حاملگی که داخلش ان اکوژن است و اکویی در داخلش نداریم دیده میشود . یولک ساک u.s چیزی است که فتال کورد من را تغذیه می‌کند و u.s در هفته 12 با ، جفت ادغام میشود .
در هفته 7 بارداری U.S کمکم بزرگتر میشود و تقریباً نصف رحم را میگیرد و در اینجا به خاطر اکوژنیستیه داخلش اکوژن دیده میشود که همان فتال کورد است که تبدیل به جنین آینده میشود .
هفته 12ـ7 بارداری :
در این هفتهها CRL اندازه‌گیری میشود . یولک ساک ، CRL ، ساک آمنیوتیک ، فتال هارت ریت (FHR ) ، فتال کورد دیده میشود . اگر ساک حاملگی دفرمه باشد که احتمال abortion در مادر وجود دارد که برای : تشخیص زودتر abortion جنین به کار میرود .
30 + قطر ساک = سن حاملگی
توجه :
1ـ قبل از هفته 7 بهترین تشخیص حاملگی تستهای ایمونولوژیک است نه سونوگرافی
2ـ اگر ساک حاملگی خالی و همراه خونریزی باشد که ممکن است احتمال حاملگی داخل رحمی همراه حاملگی خارج رحمی باشد .
هفته 12 تا 15 حاملگی
آنومالیها زودتر تشخیص داده میشود مثل : آنانسفالی ، هیدروسفالی . در آنانسفالی CRL به سن حاملگی نمیخورد و کوچکتر است . در اینجا اندازه‌گیری دقیق B.P ترانسورس ابدومینال و … را داریم .
در تشخیص انواع سقطها : مانند ناکامل ، سقط خود به خودی missab ، اگر خانمی با IUD حاملگی داشته باشد در اینجا نحوه قرارگرفتن IUD مهم است که اگر نزدیک isthm باشد سریع در میآوریم و اگر در ناحیه فوندال باشد تا آخر دوران بارداری در آنجا باقی میماند ولی ریت عفونت بالاتر میرود .
B ـ سه ماهه دوم بارداری : از هفته 15 تا 28 بارداری است . چون مرفولوژی کامل همه اندامها را داریم بررسی کامل شامل : اندازه گیری دور مایع بچه ، بررسی پلاسنتا و …
توجه : 1ـ مطالعه بیومتریک در سه ماهه دوم بارداری از هفته 15 شروع تا هفته 28 ادامه دارد .
2ـ در این سه ماهه دوم نیازی به پر بودن مثانه نیست چرا که پربودن امکان دارد دیواره خلفی رحم به دیواره قدامی فشار بیاورد و اشتباهاً Placenta previa گزارش کنیم در این فاز مثانه باید نیمه پر باشد .
اندازه‌گیری بیومتریک :
ـ بررسی B.P.D روتین انجام میشود .
ـ بررسی F.O )اکسی پوتو فرونتال) فقط در الیگوسفالی اندازه‌گیری میشود .
خط Falx یا خط نیمکره مغزی که کره مغز را به دو نیمکره تقسیم می‌کند حتماً باید در سونو این خط دیده شود و یک Land mark می‌باشد . عمل جذب و دفع مایع نخاع باید در وانتریکول سوم انجام شود که کم دیده میشود و اگر واضح دیده شد معلوم میشود که اختلال در جذب و دفع مایع نخاعی را مطرح می‌کند و اگر در داخل آن اکوفری هم باشد و وانتریکول جانبی من بزرگ باشد نشان دهنده هیدروسفالی ، مننگوسل و عفونتهای توکسوپلاسموز را میرساند .
خیلی مهم است که با Structure سر جنین کاملاً سونولوژیست آشنا و اطلاعات کافی و تجربه کافی داشته باشد . به طور کلی اندازه‌گیری روتین در سر B.P.D می‌باشد ولی اگر براکی سفال و هیدروسفالی باشد در اینجا اندازه‌گیری F.O در همین کوپ هم انجام میدهیم .
برای بررسی مخچه کوپ را تغییر داده که شکل یک بادام زمینی است مخچه خودش میتواند یک Land mark اندازه‌گیری سن جنین باشد که فقط تا 24 هفته برای تعیین سن جنین به کار میرود . کمی پائینتر میآئیم و در ناحیه گردن از نظر مننگوسل بررسی میشود که آیا وجود دارد یا نه بعد ساف تیشو گردن را اندازه میگیریم ( بافت نرم گردن که در تریزومی 21 کلفت می‌باشد ) . مرفولوژی فرم سر و شناخت Structure سر مهم است . ممکن است فرم سر خاجی مانند (در بعضی بیماریها مثل سندرم آپر ) ویا دوکی شکل و یا … باشد .
نکته :
درصد اشتباه اندازه‌گیری مخچه برای تعیین G.A کم می‌باشد ولی کلاً در اندازه‌گیری جنین همیشه 10% اختلاف وجود دارد . چون ما تصویر یا image میبینیم که ممکن است کاذب باشد . مثلاً یک نقطه اکوژن کاذب و بیمعنا داشته باشیم مثل موی جنین که ممکن است تشخیص اشتباهی تومور داده شود . معده حتماً باید دیده شود نبودن آن آترزی را مطرح می‌کند .
جنسیت جنین :
اگر دولبیا دیده شد Female و اگر penis با حلقه اسکلروتوم دیده شد جنسیت جنین Male است . حتماً پاهای بچه باید باز باشد در هنگام سونو) . اگر هنگام سونو پاهای بچه بسته باشد و بند ناف جلو بیفتد و تشخیص اشتباهی Male داده میشود بعضی وقتها که بیضه دیلاته باشد هیدروسل را میرساند و در تخمدانها هم ممکن است کیست تخمدان دیده شود . حتماً باید جفت دستها و حتماً با 5 انگشت دیده شود . گاه یک یا چند انگشت به هم میچسبند و در تریزومی 21 شصت فرو رفته است و دست بسته و حالت مشت را دارد . فرم اندازه فمور در تشخیص دیسپلازی مهم است و کوچکتر بودن آن نشان دهنده نانیسم است و بعد باید اندازه کف پا هم گرفته شود . در کلیهها حتماً باید کالیسها و … دیده شود و اگر کیست دیده شود مطرح کننده کلیه کیستیک است و اگر کلیه دیده نشد میتواند مطرح کننده آژنزی کلیه باشد .
در سر B.P.D : دو نقطه وسط باید یک Structure داشته بأشد . تا لامید ، خط هلیستوری ، فیستوری سیلیویه ، یک برش بیضی مانند سر اگر دیده شد در این صورت تصویر سر درست می‌باشد . سپس مقدار مایع آمنیوتیک و … بررسی شود که ممکن است Vernix در داخل مایع به صورت نقطه دیده شود وحتی ممکن است خون دیده شود . وجود نقاط اکوژن قوی و کلفت میتواند مطرح کننده مکونیوم باشد . سپس بررسی محل قرار گرفتن قطر و گرید جفت باشد . گرید جفت مقدار کلیسفیکاسیون در جفت را میرساند و کلاً 4 گرید داریم ( 3ـ2ـ1ـ0 ) . هر چه سن جفت بالاتر باشد از حالت هموژنی کم شده و کلسیفیکاسیون زیاد میشود و حدود هفته 8ـ37 بارداری باید گرید جفت 3 باشد .
قطر جفت : در ایزوایمو نیزیشن ، دیابتی بودن مادر IUGR و … اندازه آن فرق می‌کند . اگر گرید جفت 3 باشد قبل از هفته 32 ارزش خیلی بالا دارد و برای بچه بسیار خطرناک است .
اگر سطح جفت یکدست و هموژن باشد گرید جفت 1ـ0 است و هرچه مقدار کلسیفیکاسیون جفت بالا باشد سطح گرید جفت هم بالا میرود .
ـ از هفته 14 آمنوره به بعد می‌توان دقیق جفت را دید که قبل آن بصورت تروفوبلاست است .
ـ محیط ابدومن جهت IUGR مهم است که محیط دور شکم رشد نکرده و فقط سر رشد کرده است .
ـ در هفته 6ـ35 بارداری جهت رشد جنین سونو داده میشود .
ـ مقدار A_F و بررسی مایع آمنیوتیک ـ محل قرار گرفتن پلاسنتا ، کیست تخمدان ، آترزی دوازدهه و …
بقیه ناهنجاریها در سه ماهه سوم بهتر دیده میشود .
مالفورماسیونهای قابل تشخیص در سونوگرافی :
هر گونه آنومالی که ماکروسکوپیک باشد مالفورماسیون گفته میشود .
از هر 100 نوزاد 2 تا 3 نفر حاوی مالفورماسیونهای مختلف است و دلایل آن نیز مختلف است که ممکن است :
1ـ دلیل اگزوژن : تغذیه مادر ، محیط آلوده ، عفونتها و … باشد .
2ـ دلایل آندوژن : 30% علل مالفورماسیونها را در بر میگیرد مثل : موتاسیون ژنتیکی ، آنومالیهای کروموزومی اینها هم نیاز به بررسی جدیتر دارد .
50% علل مالفورماسیونها ناشناخته است . در زمان پره ناتال اگر مالفورماسیون تشخیص داده شد
بررسی دقیق اجزاء بدن باید صورت گیرد .
مالفورماسیونها به 3 گروه تقسیم میشود
1ـ مالفورماسیونهای ژنیتال
2ـ مالفورماسیونهای ابدومینال
3ـ مالفورماسیونهای توراسیک
1ـ مالفورماسیونهای ابدومینال
ـ هرنی دیافراگماتیک شایع است که اگر به موقع تشخیص داده شود می‌توان جهت درمان به جراح نوزادان ارجاع داد که قابل درمان است . معمولاً فشار هرنی باعث میشود که احشاء ابدومن به داخل قفسه سینه وارد شود . بعضی وقتها ما هرنی راست و هرنی چپ داریم . اگر قلب را در سمت راست دیدیم باید به فکر هرنی دیافراگماتیک باشیم .
ـ آترزی مری : وجود پلیهیدر آمینوس ، عدم وجود معده میتواند مطرح کننده آترزی مری باشد . آترزی مری نیز اگر تشخیص داده شود می‌توان آنها را سریعتر جراحی کرد .
ـ آترزی دوازدهه : که معمولاً با پلی هیدر آمینوس و دیلاتاسیون گاستریک همراه است .
ـ ایلیئوس مکونیال : با دیستانسیون رودهها و اسایتیس همراهش است .
2ـ مالفورماسیونهای ژنیتال
Aـ هیدروسل بیضه : به صورت نقاط انوکوژن دیده میشود
Bـ آمفالوسل ، گاسترویتیس یا لاپاراسیتیس :
تشخیص افتراقی
در آمفالوسل : رودهها مثل هرنی در بند ناف با پوشش همراه است و همیشه با آنومالیهای کروموزومی است .
در گاسترویتیس رودهها بدون پوشش در ناحیه ناف است : در زایمان رودهها در گاز استریل گذاشته و سریع در اتاق عمل توسط جراح اطفال رودهها به داخل شکم بر میگردانند .
ـ کیست تخمدان : در مادرانی که ترشح هورمونی بدنشان بالاست و یا مادرانی که پروژسترون قبل از بارداری زیاد استفاده کردهاند در آنها دیده میشود که چندان مسئله مهم نیست فقط ممکن است داخلش خون دیده شود که امکان تورمش وجود دارد و بررسی دقیقتر در اینها باید صورت گیرد .
“ کیستهای انتراتوراسیک ”
3ـ مالفورماسیونهای توراسیک :
می‌توان کیستهای انتراتوراسیک را نام برد که داخل قفسه سینه کیستهای لیکیوین یا مایع داخل قفسه سینه دیده میشود که میتواند ایزوله باشد که نیاز به بررسی در اندامهای دیگر میشود .
ممکن است در ناحیه Pelvic کیست باشد یا در ناحیه مثانه کیست دیده شود به نام Trunebely syn که عدم رشد ماهیچه ابدومن است .
در سندرم Trune Bely syn :
هیدرو نفروز کلیه ـ آسیت هم داریم . از هفته 14 آمنوره این سندرم را می‌توان دید . گاه ممکن است مثانه جنین خیلی پر باشد و اگر شک کردیم به مادر میگوئیم برود 2 ساعت بعد برگردد که در این مدت اگر مثانه جنین پر بود خالی شده باشد و در سونو دوم با سندرم ترومبلی اشتباه نشود .
کلیه : ممکن است کالیس دیلاته باشد یا پلیکیستیک یا آژنزی یک یا هر دو کلیه (در این صورت دیلاتاسیون مجاری ادرار را داریم ) و یا هیدرونفروز داشته باشیم .
پلیهیدرآمینوس و اولیگوهیدرآمینوس : تشخیص اینها در اواخر دوران بارداری است . از هفته 7ـ36 بارداری مقدار A-F کم میشود که نباید با اولیگوهیدرآمینوس اشتباه شود چون در اولیگوهیدرآمینوس واقعی احتمال مرگ جنین مطرح است .
توجه
1ـ اگر در معاینه اندامها به راحتی لمس شد و با حرکت بچه مادر درد زیاد را بیان کرد که میتواند مطرح کننده اولیگوهیدرآمینوس باشد در نتیجه سونو جهت اطمینان میدهیم .
2ـ تشخیص افتراقی اولیگوهیدرآمینوس : با سوراخ بودن کیسه آب می‌باشد . علت اولیگوهیدرآمینوس واقعی : عاملش اختلال در جذب و دفع ادرار است هر چه به پایان بارداری نزدیک میشویم محتوی اصلی مایع A-F که ادرار است کم میشود ولی اگر بیش از حد کاسته شود اختلال در جذب و دفع ادرار را مطرح می‌کند و نهایت مشکلات کلیوی و مجاری ادراری میدهد .
در پلی هیدرآمینوس :
مقدار A-F زیاد است بچه معلق می‌باشد و باید بررسی از دستگاه گوارش و CNS صورت گیرد . در مننگوسل ، اسپاینا بیفیدا ، هیدروسفالی مقدار A-F زیاد است .
در هفته 22 حاملگی اگر مادر سونو شد و پلی هیدرآمینوس مطرح شد ارزشی ندارد چون در آن هفته پلی هیدرآمینوس کاذب داریم و جهت اطمینان 2 الی 3 هفته بعد سونو مجدداً تکرار شود .
IUGR
IUGR سیمتریک : بای پریتال ، فمور و ابدومن رشدش کاهش می‌یابد و به سن حاملگی نمیخورد و علتش بیشتر بیماریهای کروموزومی است .
IUGR آسیمتریک : در پایان بارداری ، ابدومن کم کم رشدش کم یا متوقف میشود که علتش وضعیت تغذیه مادر مطرح است .
منبع : پایگاه دانستنیهای ازدواج
آیا در بارداری سونوگرافی نیاز دارم ؟
امروزه از سونوگرافی طی یک حاملگی به دفعات متعدد استفاده میشود که بیمار را متحمل هزینه بالا می‌کند، در حالی که می توان در یک حاملگی بدون وجود عوارض جدی مامایی برای ارزیابی رشد جنین و تخمین سن حاملگی از روش ارزان، قابل اعتماد و آسان اندازه گیری سریال ارتفاع رحم استفاه کرد . بر پایه نتایج یک تحقیق اندازه گیری ارتفاع رحم، یک روش غربالگری قابل اعتماد، موثر و کارا جهت ارزیابی رشد جنین و تخمین سن حاملگی در مقایسه با روش «سونوگرافی» است .تخمین سن داخل رحمی یکی از اجزا اصلی مراقبت «پره ناتال» است که توسط LMP، اندازه گیری رحم و اولتراسونوگرافی تعیین میشود و اندازه گیری سریال ارتفاع رحم و مقایسه آن با LMP با دقت زیادی بیان کننده سن حاملگی می‌باشد.امروزه از سونوگرافی طی یک حاملگی به دفعات متعدد استفاده میشود که بیمار را متحمل هزینه بالا می‌کند، در حالی که می توان در یک حاملگی بدون وجود عوارض جدی مامایی، برای ارزیابی رشد جنین و تخمین سن حاملگی از روش ارزان، قابل اعتماد و آسان اندازه گیری سریال ارتفاع رحم استفاه کرد.منصوره نصیریان و مهین افلاطونیان دانشجویان دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد با استاد راهنمایی دکتر مهدیه مجیبیان در پایان نامه دانشجویی خود دقت روش اندازه گیری ارتفاع رحم و سونوگرافی برای تخمین سن حاملگی و مقایسه با نتایج اولین روز آخرین قاعدگی را بررسی کردند.این مطالعه به روش CROSS- SECTIOAN و به صورت Diagnoctic study انجام شد و جامعه مورد بررسی را 140 خانم بارداری که بین هفته‌های 28 - 22 حاملگی به سر می برند، تشکیل دادند.سن حاملگی جامعه مورد بررسی با استفاده از اندازه گیری ارتفاع رحم و سونوگرافی در 22 تا 25 هفته حاملگی تخمین زده شد و با سن حاملگی حاصل از LMP مقایسه شد.سپس به فاصله سه، چهار هفته برای دفعه دوم سن حاملگی تخمین زده شد.طبق نتایج این بررسی ضریب همبستگی پیرسن بین سن حاملگی تخمین زده شده به وسیله ارتفاع رحم و سن حاملگی تخمین زده شده به وسیله سونوگرافی، قطر بین آهیانه‌یی به دست آمد.
به گزارش ایسنا، ضریب همبستگی بین سن حاملگی تخمین زده و سن حاملگی اهمیت زیادی می‌یابد، با توجه به اختلاف ناچیزی که در تخمین سن حاملگی به دو روش اندازه‌گیری ارتفاع رحم در سونوگرافی در مقایسه با LMP وجود دارد، در نهایت چنین نتیجه‌گیری شده که از اندازه گیری ارتفاع رحم به عنوان یک روش غربالگری قابل اعتماد و موثر و کارا می‌توان جهت ارزیابی رشد جنین و تخمین سن حاملگی استفاده کرد و در صورت وجود هرگونه اختلاف قابل توجه بین اندازه حاصل از اندازه گیری ارتفاع رحم و LMP می‌توان جهت بررسی‌های بیشتر از سونوگرافی استفاده کرد
تاریخچه سونوگرافی :
در سونوگرافی با تصویر سه بعدی انواع مالفورماسیونها دقیق مشخص میشود به خصوص در مالفورماسیونهای صورت . برای ساخته شدن تصویر در زمان طولانی هنوز دستگاهها کامل نشدهاند در واقع دستگاههای سه بعدی تجارتی نشدهاند و هنوز اکثر دستگاههای سونوگرافی دو بعدی هستند و به عبارتی Digimucioner هستند که منتها تمایز دستگاهها با توجه توانایی تفکیک است یعنی دستگاه سونوگرافی که قدرت تفکیک بالاتر باشد از لحاظ کارایی بالاتر است و برعکس .
درمان ناهنجاری های مادرزادی باانجام دو دوره سونوگرافی در دوران بارداری امکان پذیر است:دکتر «صلاح الدین دلشاد» در گفت و گو با خبرنگار خبرگزاری دانشجویان ایران(ایسنا) واحد علوم پزشکی ایران اظهار داشت: بیماری هیرشترونگ یک بیماری مادرزادی و در حقیقت عدم تشکیل قسمتی از اعصاب انتهایی لوله گوارش است.وی افزود: در نتیجه این بیماری کودک دچار یبوست های مزمن می شود به حدی که هر 10 تا 15 روز یکبار قادر به اجابت مزاج خواهد بود.وی ادامه داد: ضمن آنکه کودک با ابتلا به این بیماری به دلیل وارد کردن فشار به خود دچار عوارض دیگر شده و از سوی دیگر نیز دچار بی اشتهایی، لاغری، سوء تغذیه و حتی عقب ماندگی ذهنی می شود.دکتر دلشاد راه درمان این بیماری را جراحی دانست و عنوان کرد: این بیماری در صورت تشخیص به موقع به طور 100 درصد قابل درمان خواهد بود.این متخصص ادامه داد: البته در گذشته برای جراحی این بیماری شکم بیمار باز می شد اما خوشبختانه در حال حاضر جراحی بدون بازکردن شکم و از طریق مقعد با برداشتن روده ای که عصب ندارد و پیوند روده سالم انجام می پذیرد.وی با اعلام این مطلب که اغلب ناهنجاری های مادرزادی با تشخیص به موقع در دوران جنینی و قرار گرفتن تحت نظارت متخصص مربوطه قابل کنترل و درمان خواهند بود اظهار داشت: لازم است مادران در طول دوران بارداری در دو مرحله (28 هفتگی و 36 هفتگی حاملگی) به انجام سونوگرافی جهت بررسی ناهنجاری های جنینی بپردازند.
بهترین زمان انجام سونوگرافی هفته 12 تا 14 حاملگی است :متخصصان معتقدند بهترین زمان انجام سونوگرافی در زنان باردار برای تشخیص ناهنجاری جنینی، هفته 12 تا 14 حاملگی است.دکتر «حمید بهنیا» متخصص زنان و زایمان ضمن بیان این مطلب در گفت‌و‌گو با خبرنگار خبرگزاری دانشجویان ایران (ایسنا) واحد علوم پزشکی ایران، گفت: سونوگرافی ابزار تشخیصی مهمی در اغلب رشته‌های پزشکی از جمله زنان و مامایی است که هیچ خطری را نیز برای فرد به دنبال ندارد.وی با اشاره به اینکه انجام سونوگرافی از ابتدا تا انتهای بارداری برای مادر بی‌ضرر است، افزود: البته سونوگرافی با هدف تشخیص ناهنجاری جنین در هفته 12 تا 14 حاملگی نتیجه بخش‌تر است.دکتر بهنیا ادامه داد: سونوگرافی را نباید به غلط تنها ابزاری برای تشخیص جنسیت جنین به ویژه قبل از هفته 20 بارداری قلمداد کرد، متاسفانه برخی خانواده‌ها تنها با این هدف سونوگرافی را انجام می‌دهند تا در صورت نیاز اقدام به ختم بارداری کنند.این عضو علمی دانشگاه با اشاره به اینکه نگرش فوق عواقب نامطلوبی در جامعه در پی دارد، اظهار داشت: ناهماهنگی جمعیتی زنان و مردان، به عنوان مثالی در کشور هندوستان که در پی ختم مکرر حاملگی‌ها رخ داده از جمله این عواقب است.
سونوگرافی سه بعدی موفقیت تشخیص بیماری را تا بیش از 99 درصد افزایش داده است : امروزه با ابداع دستگاههای جدید و کاربرد سونوگرافی سه بعدی در پزشکی صحت تشخیص بیماریها به 8/99 درصد رسیده است.دکتر «ربابه طاهری‌پناه» دبیر اجرایی اولین همایش سونوگرافی در زنان و مامایی ضمن بیان این مطلب در گفت‌و‌گو با خبرنگار خبرگزاری دانشجویان ایران، واحد علوم پزشکی ایران، گفت: در حال حاضر با استفاده از سونوگرافی سه بعدی امکان تشخیص به موقع ناهنجاریهای جنینی و انواع بیماریها از جمله سرطان زنان فراهم شده است.وی ادامه داد: تصمیم‌گیری بهتر در خصوص ختم یا ادامه بارداری و بررسی نتایج اعمال جراحی داخل رحمی، از دیگر کاربردهای سونوگرافی سه بعدی است.دکتر طاهری‌پناه سونوگرافی را روشی غیر تهاجمی عنوان و تصریح کرد: در گذشته در تشخیص ناهنجاری جنینی به روش آمینوسنتز (کشیدن آب دور جنین) امکان سقط جنین وجود داشت؛ اما امروزه به کمک دو روش سونوگرافی دو بعدی و سه بعدی بدون بروز هیچ یک از این عوارض، موفقیت تشخیص نیز به بیش از 99 درصد رسیده است.عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی با بیان این مطلب که «متاسفانه کاربرد روش تشخیصی سونوگرافی سه بعدی در اغلب موارد غیر ضروری است»؛ افزود: این روش باید پس از سونوگرافی دو بعدی آن هم در صورت تشخیص پزشک مبنی بر احتمال وجود ناهنجاری انجام پذیرد.وی ادامه داد: چرا که استفاده از روش سونوگرافی سه بعدی در موارد غیر ضروری ضمن اتلاف وقت، هزینه مالی فراوانی را نیز به شرکت‌های بیمه‌گر و بیماران تحمیل می‌کند.
اساس کار سونوگرافی :
دستگاه سونو شامل
1ـ پروپ یا Sound
2ـ زاویه ( کامپیوتر و …اعداد و ارقام را داریم که می‌توان محاسباتی انجام داد و نماگیر را در نقاط مختلف Fix کرد و اندازه گیری کرد )
3ـ مانیتور : تصاویر منعکس شده از امواج صوتی را می‌توان در آن دید .
انواع پروپ
1ـ پروپ خطی Liner
2ـ پروپ آندوکاویند یا واژینال
3ـ پروپ Pectorial
امروزه بیشتر پروپ Pectorial_ Liner استفاده میشود که در تمام طول دوران بارداری استفاده میشود . پروپ واژینال به خصوص برای تشخیص زودتر در اوایل دوران بارداری استفاده میشود مثلاً :
A ـ در خونریزیهای اوایل دوران بارداری (مثلاً کسانی که سابقه ab وEP یا ab ناقص دارند) ولی ساک حاملگی به نحوی است که نمیتوان از پروپ ابدومینال نگاه کرد از پروپ واژینال استفاده میشود که یک هفته جلوتر اگر ساک حاملگی وجود داشته باشد آن را ببینیم
Bـ در ضمن پروپهای واژینال در اواخر دوران بارداری نیز استفاده میشود :
مثلاً دیدن اسکار سزارین که در چه وضعیتی است ، آیا خوب ترمیم شده است یا نه و … و بخواهیم کاملاً اسکار سزارین را از نزدیک ببینیم به کار میرود .
C ـ پروپ واژینال در مواقعی که بخواهیم تشخیص زودرس مالفورماسیونها را بدهیم به کار میرود به طور مثال : در آنانسفالیها
در مورد آنانسفالیها حتماً جهت تأیید آنانسفالی باید 3ـ2 سونوگرافیست ماهر نظر بدهند تا مورد قبول باشد که اگر اقدامات سقط درمانی مد نظر باشد هرچه زودتر انجام شود .
اصول تکنیک دستگاه اولترا سونوگرافی :بر اساس امواج ماورای صوتی است که شنیدنی نیست چون فرکانس بالا دارد پس تأکید میشود که پروپ روی گوش جنین گذاشته نشود که ممکن است روی گوش جنین آسیب برساند .
تعداد درخواست روتین سونوگرافی در طول دوران بارداری
2 بار کافیست ولی اگر مادر LMP را نمی دانست یک سونو دیگر در سه ماهه اول دوران بارداری داده میشود . بیشتر از این موارد ممکن است عوارضی در نهایت روی جنین داشته باشد . اساس کار سونوگرافی بر اساس انعکاس و انکسار است و یا به عبارتی : Reflextion رفراکشن است : اگر یک سری امواج از محیطی وارد محیط دیگر شود در محل تلاقی دو سوم محیط به علت مقاومت صوتی متفاوت در این مرز یکسری منعکس و بیشتر منکسر می شود .
امواج منعکس بر حسب یک سری فعل و انفعالات که انجام میدهد برمیگردند روی اکران و تصویری که ما روی اکران میبینیم در حقیقت بر پایه انعکاس امواج است به خاطر همین ما تأکید روی پر بودن مثانه در اوایل دوران بارداری داریم .
در ضمن ما یکسری از ژل استفاده میکنیم چون یکسری حباب هوا مابین این دو محیط بوجود میآید پس مقاومت هوا نمیگذارد امواج منعکس شود در نتیجه ژل زده میشود تا انعکاس کامل باشد و تصاویر را ببینیم . امواج دارای فرکانسهایی است . فرکانسهائی که در امواج اولترا سونوگرافی استفاده میشود بین 20ـ1 مگاهرتز است در نتیجه گوش ما این امواج را نمی شنود . در سونوگرافی معمولاً 7ـ5/3 مگاهرتز استفاده میشود و در داپلر تا 11 مگاهرتز استفاده میشود . بخصوص در شریان مغزی داپلر نمیگذاریم چون فرکانس بالا ممکن است مغز را آسیب برساند .
سیستمهای به کار رفته در سونوگرافی :
1ـ سیستم : تصاویر اندامهای جنین را مشخص می‌کند که برای اندازهگیریها مثلاً بای پریتال و … به کار میرود
2ـ سیستم : مثلاً قلب جنین را فرکانسش را اندازه میگیریم حتی ریتم و ریت کار کردهاند .
Dopler : از هفته 18 بارداری استفاده میشود . موارد استفاده داپلر :
1ـ IUGR
2ـ اگر مادر دیابتی باشد
3ـ اگر در مادر احتمال اکلامپسی یا توکسمی حاملگی باشد .
اساس داپلر: وقتی سونو انجام می شود. مشخصه بافت بررسی نمیشود بلکه آن ساختمان تشریحی یا نوع فعالیت بافت در سونو مشخص میشود . امواج منعکسه از داپلر با توجه به سرعتش که جسم دارد تغییر فرکانس داده و ما متوجه میشویم که مثلاً جریان خون در شریان نافی طبیعی است یا نه .
توجه : داپلر به طور روتین داده نمیشود .
در داپلر رنگی : با تغییر رنگی که متناسب با شدت جریان خون در رگ است که اگر مثلاً نارسایی در قلب ، شنت عروق باشد را به ما نشان میدهد .
موارد ایمنی در داپلر
بیشتر مواقع برای Screening از امواج Continous vave استفاده میشود و فقط در مواقع لازم از امواج Cardi vave استفاده میشود . برای کم کردن اثرات داپلر روی جنین باید :
1ـ دستگاه حساسیت کافی داشته باشد .
2ـ سونوگرافیست اطلاعات کافی از دستگاه داشته باشد که با حداقل نیروی لازم ازدستگاه استفاده کند .
3ـ زمان داپلر کافی باشد (چون طولانی شدن زمان داپلر روی DNA اختلال ایجاد می‌کند) .
توجه : 1ـ اگر IUGR در سونو اول با دانستن دقیق LMP مشخص شد سونو دوم جهت کنترل ، 2 هفته بعد تکرار میشود و اگر همان نتیجه بود در آن صورت داپلر توصیه میشود .
2ـ در هفته 5/5 از LMP سونو با پروپ واژینال به ما کمک می‌کند که 1 هفته جلوتر ساک حاملگی دیده شود یا نشود و معمولاً سونوی واژینال در موارد غیر طبیعی حاملگی مثلاً : E.P سقطهای ناقص و … به کار میرود .
3ـ تستهای ایمونولوژی در قبل 12 هفته دقیقتر از سونوگرافی است .
4ـ با علائم کلینیکی : تهوع بیشتر از حد مادر ، رحم بزرگ مادر و … شک به مول شد در هفته پنجم در سونوی واژینال مول به صورت خوشه انگور دیده میشود .
موارد استفاده از سونوگرافی در حاملگی
A ـ مطالعه سن جنین : بررسی و تعیین سن جنین بعد 4ـ3 هفته معنی ندارد . برای تعیین سن جنین با سونو باید قبل از هفته 24 باشد و از آن به بعد ارزشی ندارد چون نسبت رحم و جنین اندازه مناسب نمیدهد . محاسبه آن بر اساس : اندازه‌گیری بایپرینال ، طول فمور FL ، ترانسورس ابدومینال ، مخچه ، کف پا ، دور بازو ، محیط دور شکم مشخص میشود . تا هفته 24ـ25 حاملگی اندازه سربلوم عین اندازه واقعی سن جنین است مثلاً اگر سربلوم mm17 باشد یعنی سن حاملگی 17 هفته است .
توجه : برای تعیین سن جنین حتماً باید چند فاکتور کنار هم باشد تا ارزیابی دقیق سن جنین شود .
B ـ مطالعه بیولوژیک و مورفولوژیک
یک سری اندازهها است که کمک می‌کند برای
1ـ سن جنین
2ـ آیا بچه حالت طبیعی دارد یا نه ؟
مثلاً اگر فموری را در سن 31 هفته ببینیم که مثلاً cm3 است و کوچک می‌باشد میآئیم بررسی جدی تر میکنیم میآئیم اندازه قفسه سینه ، دور شکم و … را می بینیم در نتیجه مطالعه بیولوژیک منجر به مطالعه مرفولوژیکی میشود . این بررسیها از طریق اندازهها و جداول مربوطه انجام و مقایسه میشود . مثلاً اگر بایپرینال دیامتر از سن حاملگی بزرگتر باشد می‌توان تشخیص ماکروسفالی و … داد .
توجه : مطالعه بیومتریک منجر به مطالعه مرفولوژیکی میشود
اندازه کف پا باید تقریباً به اندازه فمورباشد و الا منجر به تشخیص بعضی بیماریها میشود .
اندازه‌گیری استخوان بینی
در بعضی از تریزومیهای صورت که استخوان بینی تغییر فرم میدهد مثلاً در تریزومی 21 که اندازه استخوان بینی کوچکتر میشود و در arnold shialie تغییر شکل بینی حالت قوسی دارد و اندازهاش فرق می‌کند . اگر ما ناهنجاری را تشخیص دهیم میآئیم اندازه‌گیری بیولوژیک مجدداً کاملتر انجام میدهیم .
از نظر مرفولوژی
بررسی قلب جنین ، فرم سر، فرم ابدومن ، مثلاً در آبدومن معده وجود دارد یا ورودی رگ نافی وجود دارد یا نه که در اندازهگیریها مهم است . آیا مثانه وجود دارد یا نه که در صورت نبودن میتواند آژنزیها و ناهنجاریهای کلیه و مجاری ادرار را میدهد . البته وقتی مغز جنین را دیدیم قلب را با 4 کاویته (دو دهلیز و دو بطن) باید ببینیم .
c ـ بررسی و ارزیابی فتال Well Being Fetal
که 4 فاکتور مؤثر است
1ـ حرکات تنفسی (که فقط دیافراگم بالا و پائین میآید و الا تنفس واقعی نداریم)
2ـ حرکات تونوسیته جنین (F.m فتال موومنت)
3ـ قلب جنین که ریت آن min/160ـ120 است و در هر حرکتی دو پرید یا دوبار بالا و پائین کامل داشته باشد که در مانیتورینگ هم همینطور است .
D ـ بررسی مقدار مایع آمنیوتیک : مثلاً در آترزی مری دهان بسته و باز نمیشود و بلع انجام نمیشود .
توجه :
1ـ تمام این بررسیها باید در عرض 30 دقیقه باشد .
2ـ ماماها در فرانسه سونوی حاملگی و زنان را انجام می‌دهند و اعتراف بر این نکته زیاد است که تشخیصشان در مالفورماسیونها در حاملگی بالاست .
F.M (Fetal Movement) : هر زمانی که جنین حرکت کند باید یک علامتی ثبت شود اگر نشد جنین را تحریک میکنند ببینند که این علامت و پرید تشدید میشود یا نه . در F.M باید 2 پرید تشدید شده در حرکت معمولی باید داشته باشیم
E ـ وضع قرار گرفتن پلاسنتا و اندازه‌گیری آن :
برای سن حاملگی و زمان فرارسیدن زایمان به کار میرود . در ضمن بررسی پلاسنتا هم می‌توان انجام داد . چیزی که مهم است این که قبل از 32 هفته کلسیفیکاسیون جفت و گرید 3 نداشته باشیم چون خطرناک است و ممکن است منجر به از بین رفتن جنین شود .
F ـ تشخیص بعضی مالفورماسیونها :
از جمله آنانسفالی ، هیدروسفالی ، آترزی مری ، آژنزی معده ، دیفورمیتی صورت ، بعضی مالفورماسیونها یک حالت ژنتیکی و بیماری کروموزومی است وبا یک سری علائم کلینیکی خاص در سونوگرافی میتوانیم تشخیص دهیم ولی مستلزم این است که یک سری تشخیصهای invasive پره ناتال انجام دهیم
مثل : آمنیوسنتز (در هفته 14ـ13 حاملگی) ، کوردوسنتز ، کوریوسنتز ، … که در سنین مختلف بارداری انجام میشود .
استفاده از سونوگرافی در سه ماهههای مختلف بارداری
A ـ سه ماهه اول بارداری که شامل:
ـ هفته 4 تا 7 بارداری
ـ هفته 7 تا 12 بارداری
ـ هفته 12 تا 15 بارداری
هفته 7ـ4
اهمیتش در تشخیص مالفورماسیونها یا تشخیص abortion است . دراین هفتهها یک ساک حاملگی که داخلش ان اکوژن است و اکویی در داخلش نداریم دیده میشود . یولک ساک u.s چیزی است که فتال کورد من را تغذیه می‌کند و u.s در هفته 12 با ، جفت ادغام میشود .
در هفته 7 بارداری U.S کمکم بزرگتر میشود و تقریباً نصف رحم را میگیرد و در اینجا به خاطر اکوژنیستیه داخلش اکوژن دیده میشود که همان فتال کورد است که تبدیل به جنین آینده میشود .
هفته 12ـ7 بارداری :
در این هفتهها CRL اندازه‌گیری میشود . یولک ساک ، CRL ، ساک آمنیوتیک ، فتال هارت ریت (FHR ) ، فتال کورد دیده میشود . اگر ساک حاملگی دفرمه باشد که احتمال abortion در مادر وجود دارد که برای : تشخیص زودتر abortion جنین به کار میرود .
30 + قطر ساک = سن حاملگی
توجه :
1ـ قبل از هفته 7 بهترین تشخیص حاملگی تستهای ایمونولوژیک است نه سونوگرافی
2ـ اگر ساک حاملگی خالی و همراه خونریزی باشد که ممکن است احتمال حاملگی داخل رحمی همراه حاملگی خارج رحمی باشد .
هفته 12 تا 15 حاملگی
آنومالیها زودتر تشخیص داده میشود مثل : آنانسفالی ، هیدروسفالی . در آنانسفالی CRL به سن حاملگی نمیخورد و کوچکتر است . در اینجا اندازه‌گیری دقیق B.P ترانسورس ابدومینال و … را داریم .
در تشخیص انواع سقطها : مانند ناکامل ، سقط خود به خودی missab ، اگر خانمی با IUD حاملگی داشته باشد در اینجا نحوه قرارگرفتن IUD مهم است که اگر نزدیک isthm باشد سریع در میآوریم و اگر در ناحیه فوندال باشد تا آخر دوران بارداری در آنجا باقی میماند ولی ریت عفونت بالاتر میرود .
B ـ سه ماهه دوم بارداری : از هفته 15 تا 28 بارداری است . چون مرفولوژی کامل همه اندامها را داریم بررسی کامل شامل : اندازه گیری دور مایع بچه ، بررسی پلاسنتا و …
توجه : 1ـ مطالعه بیومتریک در سه ماهه دوم بارداری از هفته 15 شروع تا هفته 28 ادامه دارد .
2ـ در این سه ماهه دوم نیازی به پر بودن مثانه نیست چرا که پربودن امکان دارد دیواره خلفی رحم به دیواره قدامی فشار بیاورد و اشتباهاً Placenta previa گزارش کنیم در این فاز مثانه باید نیمه پر باشد .
اندازه‌گیری بیومتریک :
ـ بررسی B.P.D روتین انجام میشود .
ـ بررسی F.O )اکسی پوتو فرونتال) فقط در الیگوسفالی اندازه‌گیری میشود .
خط Falx یا خط نیمکره مغزی که کره مغز را به دو نیمکره تقسیم می‌کند حتماً باید در سونو این خط دیده شود و یک Land mark می‌باشد . عمل جذب و دفع مایع نخاع باید در وانتریکول سوم انجام شود که کم دیده میشود و اگر واضح دیده شد معلوم میشود که اختلال در جذب و دفع مایع نخاعی را مطرح می‌کند و اگر در داخل آن اکوفری هم باشد و وانتریکول جانبی من بزرگ باشد نشان دهنده هیدروسفالی ، مننگوسل و عفونتهای توکسوپلاسموز را میرساند .
خیلی مهم است که با Structure سر جنین کاملاً سونولوژیست آشنا و اطلاعات کافی و تجربه کافی داشته باشد . به طور کلی اندازه‌گیری روتین در سر B.P.D می‌باشد ولی اگر براکی سفال و هیدروسفالی باشد در اینجا اندازه‌گیری F.O در همین کوپ هم انجام میدهیم .
برای بررسی مخچه کوپ را تغییر داده که شکل یک بادام زمینی است مخچه خودش میتواند یک Land mark اندازه‌گیری سن جنین باشد که فقط تا 24 هفته برای تعیین سن جنین به کار میرود . کمی پائینتر میآئیم و در ناحیه گردن از نظر مننگوسل بررسی میشود که آیا وجود دارد یا نه بعد ساف تیشو گردن را اندازه میگیریم ( بافت نرم گردن که در تریزومی 21 کلفت می‌باشد ) . مرفولوژی فرم سر و شناخت Structure سر مهم است . ممکن است فرم سر خاجی مانند (در بعضی بیماریها مثل سندرم آپر ) ویا دوکی شکل و یا … باشد .
نکته :
درصد اشتباه اندازه‌گیری مخچه برای تعیین G.A کم می‌باشد ولی کلاً در اندازه‌گیری جنین همیشه 10% اختلاف وجود دارد . چون ما تصویر یا image میبینیم که ممکن است کاذب باشد . مثلاً یک نقطه اکوژن کاذب و بیمعنا داشته باشیم مثل موی جنین که ممکن است تشخیص اشتباهی تومور داده شود . معده حتماً باید دیده شود نبودن آن آترزی را مطرح می‌کند .
جنسیت جنین :
اگر دولبیا دیده شد Female و اگر penis با حلقه اسکلروتوم دیده شد جنسیت جنین Male است . حتماً پاهای بچه باید باز باشد در هنگام سونو) . اگر هنگام سونو پاهای بچه بسته باشد و بند ناف جلو بیفتد و تشخیص اشتباهی Male داده میشود بعضی وقتها که بیضه دیلاته باشد هیدروسل را میرساند و در تخمدانها هم ممکن است کیست تخمدان دیده شود . حتماً باید جفت دستها و حتماً با 5 انگشت دیده شود . گاه یک یا چند انگشت به هم میچسبند و در تریزومی 21 شصت فرو رفته است و دست بسته و حالت مشت را دارد . فرم اندازه فمور در تشخیص دیسپلازی مهم است و کوچکتر بودن آن نشان دهنده نانیسم است و بعد باید اندازه کف پا هم گرفته شود . در کلیهها حتماً باید کالیسها و … دیده شود و اگر کیست دیده شود مطرح کننده کلیه کیستیک است و اگر کلیه دیده نشد میتواند مطرح کننده آژنزی کلیه باشد .
در سر B.P.D : دو نقطه وسط باید یک Structure داشته بأشد . تا لامید ، خط هلیستوری ، فیستوری سیلیویه ، یک برش بیضی مانند سر اگر دیده شد در این صورت تصویر سر درست می‌باشد . سپس مقدار مایع آمنیوتیک و … بررسی شود که ممکن است Vernix در داخل مایع به صورت نقطه دیده شود وحتی ممکن است خون دیده شود . وجود نقاط اکوژن قوی و کلفت میتواند مطرح کننده مکونیوم باشد . سپس بررسی محل قرار گرفتن قطر و گرید جفت باشد . گرید جفت مقدار کلیسفیکاسیون در جفت را میرساند و کلاً 4 گرید داریم ( 3ـ2ـ1ـ0 ) . هر چه سن جفت بالاتر باشد از حالت هموژنی کم شده و کلسیفیکاسیون زیاد میشود و حدود هفته 8ـ37 بارداری باید گرید جفت 3 باشد .
قطر جفت : در ایزوایمو نیزیشن ، دیابتی بودن مادر IUGR و … اندازه آن فرق می‌کند . اگر گرید جفت 3 باشد قبل از هفته 32 ارزش خیلی بالا دارد و برای بچه بسیار خطرناک است .
اگر سطح جفت یکدست و هموژن باشد گرید جفت 1ـ0 است و هرچه مقدار کلسیفیکاسیون جفت بالا باشد سطح گرید جفت هم بالا میرود .
ـ از هفته 14 آمنوره به بعد می‌توان دقیق جفت را دید که قبل آن بصورت تروفوبلاست است .
ـ محیط ابدومن جهت IUGR مهم است که محیط دور شکم رشد نکرده و فقط سر رشد کرده است .
ـ در هفته 6ـ35 بارداری جهت رشد جنین سونو داده میشود .
ـ مقدار A_F و بررسی مایع آمنیوتیک ـ محل قرار گرفتن پلاسنتا ، کیست تخمدان ، آترزی دوازدهه و …
بقیه ناهنجاریها در سه ماهه سوم بهتر دیده میشود .
مالفورماسیونهای قابل تشخیص در سونوگرافی :
هر گونه آنومالی که ماکروسکوپیک باشد مالفورماسیون گفته میشود .
از هر 100 نوزاد 2 تا 3 نفر حاوی مالفورماسیونهای مختلف است و دلایل آن نیز مختلف است که ممکن است :
1ـ دلیل اگزوژن : تغذیه مادر ، محیط آلوده ، عفونتها و … باشد .
2ـ دلایل آندوژن : 30% علل مالفورماسیونها را در بر میگیرد مثل : موتاسیون ژنتیکی ، آنومالیهای کروموزومی اینها هم نیاز به بررسی جدیتر دارد .
50% علل مالفورماسیونها ناشناخته است . در زمان پره ناتال اگر مالفورماسیون تشخیص داده شد
بررسی دقیق اجزاء بدن باید صورت گیرد .
مالفورماسیونها به 3 گروه تقسیم میشود
1ـ مالفورماسیونهای ژنیتال
2ـ مالفورماسیونهای ابدومینال
3ـ مالفورماسیونهای توراسیک
1ـ مالفورماسیونهای ابدومینال
ـ هرنی دیافراگماتیک شایع است که اگر به موقع تشخیص داده شود می‌توان جهت درمان به جراح نوزادان ارجاع داد که قابل درمان است . معمولاً فشار هرنی باعث میشود که احشاء ابدومن به داخل قفسه سینه وارد شود . بعضی وقتها ما هرنی راست و هرنی چپ داریم . اگر قلب را در سمت راست دیدیم باید به فکر هرنی دیافراگماتیک باشیم .
ـ آترزی مری : وجود پلیهیدر آمینوس ، عدم وجود معده میتواند مطرح کننده آترزی مری باشد . آترزی مری نیز اگر تشخیص داده شود می‌توان آنها را سریعتر جراحی کرد .
ـ آترزی دوازدهه : که معمولاً با پلی هیدر آمینوس و دیلاتاسیون گاستریک همراه است .
ـ ایلیئوس مکونیال : با دیستانسیون رودهها و اسایتیس همراهش است .
2ـ مالفورماسیونهای ژنیتال
Aـ هیدروسل بیضه : به صورت نقاط انوکوژن دیده میشود
Bـ آمفالوسل ، گاسترویتیس یا لاپاراسیتیس :
تشخیص افتراقی
در آمفالوسل : رودهها مثل هرنی در بند ناف با پوشش همراه است و همیشه با آنومالیهای کروموزومی است .
در گاسترویتیس رودهها بدون پوشش در ناحیه ناف است : در زایمان رودهها در گاز استریل گذاشته و سریع در اتاق عمل توسط جراح اطفال رودهها به داخل شکم بر میگردانند .
ـ کیست تخمدان : در مادرانی که ترشح هورمونی بدنشان بالاست و یا مادرانی که پروژسترون قبل از بارداری زیاد استفاده کردهاند در آنها دیده میشود که چندان مسئله مهم نیست فقط ممکن است داخلش خون دیده شود که امکان تورمش وجود دارد و بررسی دقیقتر در اینها باید صورت گیرد .
“ کیستهای انتراتوراسیک ”
3ـ مالفورماسیونهای توراسیک :
می‌توان کیستهای انتراتوراسیک را نام برد که داخل قفسه سینه کیستهای لیکیوین یا مایع داخل قفسه سینه دیده میشود که میتواند ایزوله باشد که نیاز به بررسی در اندامهای دیگر میشود .
ممکن است در ناحیه Pelvic کیست باشد یا در ناحیه مثانه کیست دیده شود به نام Trunebely syn که عدم رشد ماهیچه ابدومن است .
در سندرم Trune Bely syn :
هیدرو نفروز کلیه ـ آسیت هم داریم . از هفته 14 آمنوره این سندرم را می‌توان دید . گاه ممکن است مثانه جنین خیلی پر باشد و اگر شک کردیم به مادر میگوئیم برود 2 ساعت بعد برگردد که در این مدت اگر مثانه جنین پر بود خالی شده باشد و در سونو دوم با سندرم ترومبلی اشتباه نشود .
کلیه : ممکن است کالیس دیلاته باشد یا پلیکیستیک یا آژنزی یک یا هر دو کلیه (در این صورت دیلاتاسیون مجاری ادرار را داریم ) و یا هیدرونفروز داشته باشیم .
پلیهیدرآمینوس و اولیگوهیدرآمینوس : تشخیص اینها در اواخر دوران بارداری است . از هفته 7ـ36 بارداری مقدار A-F کم میشود که نباید با اولیگوهیدرآمینوس اشتباه شود چون در اولیگوهیدرآمینوس واقعی احتمال مرگ جنین مطرح است .
توجه
1ـ اگر در معاینه اندامها به راحتی لمس شد و با حرکت بچه مادر درد زیاد را بیان کرد که میتواند مطرح کننده اولیگوهیدرآمینوس باشد در نتیجه سونو جهت اطمینان میدهیم .
2ـ تشخیص افتراقی اولیگوهیدرآمینوس : با سوراخ بودن کیسه آب می‌باشد . علت اولیگوهیدرآمینوس واقعی : عاملش اختلال در جذب و دفع ادرار است هر چه به پایان بارداری نزدیک میشویم محتوی اصلی مایع A-F که ادرار است کم میشود ولی اگر بیش از حد کاسته شود اختلال در جذب و دفع ادرار را مطرح می‌کند و نهایت مشکلات کلیوی و مجاری ادراری میدهد .
در پلی هیدرآمینوس :
مقدار A-F زیاد است بچه معلق می‌باشد و باید بررسی از دستگاه گوارش و CNS صورت گیرد . در مننگوسل ، اسپاینا بیفیدا ، هیدروسفالی مقدار A-F زیاد است .
در هفته 22 حاملگی اگر مادر سونو شد و پلی هیدرآمینوس مطرح شد ارزشی ندارد چون در آن هفته پلی هیدرآمینوس کاذب داریم و جهت اطمینان 2 الی 3 هفته بعد سونو مجدداً تکرار شود .
IUGR
IUGR سیمتریک : بای پریتال ، فمور و ابدومن رشدش کاهش می‌یابد و به سن حاملگی نمیخورد و علتش بیشتر بیماریهای کروموزومی است .
IUGR آسیمتریک : در پایان بارداری ، ابدومن کم کم رشدش کم یا متوقف میشود که علتش وضعیت تغذیه مادر مطرح است .
شرح موضوع 
