اگر شما جزو آن گروه از زوج‌هایی هستید كه در هر سن و سال برای باردار شدن‌تان برنامه‌ریزی دارید، به‌طور قطع به اهمیت مشاوره پیش از بارداری و ضرورت چكاپ كامل خود پیش از باردار شدن پی برده‌اید. اما آیا تا به حال نام تست‌های پره‌ناتال را شنیده‌اید و آنها را می‌شناسید؟ ما گفتگویی با دكتر شیرین نیرومنش، متخصص زنان و نازایی، فلوشیب پریناتولوژی (طب مادر و جنین) و استاد دانشگاه علوم‌پزشكی تهران ترتیب دادیم كه نه تنها با این تست‌ها آشنا شویم بلكه ضرورت انجام هر كدام را هم متوجه شویم...
*آزمایش‌های پره‌ناتال چه آزمایش‌هایی هستند؟
این آزمایش‌ها را از زمانی كه حاملگی شروع می‌شود یعنی به محض عقب افتادن سیكل قاعدگی ماهیانه باید انجام داد. انجام این تست‌ها به منظور تشخیص زودرس مشكلات جنین است تا اگر مشكلی وجود دارد، به درمان جنین در داخل شكم مادر بپردازیم. این آزمایش‌ها، از آزمایش و بررسی‌های ساده تا انواع تخصصی ادامه دارد. یعنی شامل معاینات بالینی شرح حال كامل است مانند: گرفتن فشارخون، وزن بیمار، سابقه بیماری یا جراحی‌های او، داروهایی كه مصرف می‌كرده، اینكه آیا قبلا سابقه تزریق خون داشته یا نه و... سپس یك آزمایش خون برای بررسی گلبول‌های قرمز و كم‌خونی احتمالی مادر و یك آزمایش ادرار به عمل می‌آید. اوره و كراتینین خون و فاكتورهای ادراری بررسی می‌شود و كشت ادرار صورت می‌گیرد.
*اگر كسی سابقه مشكل ادراری و كلا هیچ علامتی نداشته باشد باز باید آزمایش ادرار بدهد؟
بله، این بررسی لازم است چون خود حاملگی زمینه عفونت را به دلیل تغییرات هورمونی فراهم می‌كند. این بررسی‌ها، به علاوه تعیین گروه خونی و RH یعنی مثبت یا منفی بودن گروه خون و همچنین بررسی از نظر هپاتیت در همه باید انجام شود ولی گروه‌هایی هستند كه پرخطر محسوب می‌شوند مانند مبتلایان به فشارخون، دیابت، آنها كه سابقه زایمان قبلی نوزادی با وزن بالا برای مثال 5/4 كیلو را داشتند یا مرگ جنین داخل رحمی داشتند و یا سن بالایی دارند كه نیازمند پیگیری و بررسی بیشتر هستند.
*پیش از اینكه به ادامه بحث بپردازیم، لطفا برای كسانی كه نمی‌دانند تعیین گروه خونی چه اهمیتی دارد و میزان اهمیت این تست را می‌خواهند، توضیحی دهید.
اهمیت این بررسی تا آنجاست كه گاهی خانم‌ها هفت- هشت بار حاملگی ناموفق را تجربه می‌كنند و یا نوزادشان را از دست می‌دهند چون همین چكاپ ساده و بررسی آن را انجام نداده‌اند. اگر مادری با هر نوع گروه خونی دارای RH منفی باشد، باید گروه خونی شوهرش تعیین شود. در صورت مثبت بودن شوهر، فقدان تجانس RH اتفاق می‌افتد و باید تحت نظر باشد و حتی اگر هیچ‌گونه مشكلی در طی حاملگی نداشت، در حدود هفته 28 تا 32 بارداری آمپول روگام تزریق كند و حتما پس از زایمان هم آن را بزند. این خانم‌ها اگر به هر دلیلی مانند ضربه به شكم دچار لكه‌بینی و خون‌ریزی شوند یا تست تشخیصی خاصی (مانند نمونه‌برداری از مایع آمنیوتیكی یا بیوپسی جفت كه باید سوزنی وارد شكم او كنیم) انجام دهند باید حتما برای پیشگیری آمپول مزبور را تزریق كنند. كسانی كه همین كار ساده را انجام نداده‌اند، درمان بسیار سخت و تخصصی تزریق خون به جنین داخل شكم را باید انجام دهند. این كار تنها در دو مركز در ایران انجام می‌شود. یكی از آنها بیمارستان میرزاكوچك‌خان است. گاهی هفت یا هشت بار تحت سونوگرافی، از راه رگ بند ناف یا به داخل شكم جنین خون تزریق می‌كنیم، به این امید كه او بتواند زنده متولد شود.
*سونوگرافی هم یكی از بررسی‌های پره‌ناتال است؟
بله، به‌طور وسیع از این تست بهره می‌گیریم. وضعیت جنین، چندقلویی، سن حاملگی و خیلی از نقایص جنینی را با سونوگرافی معلوم می‌كنیم. برای مثال اگر جنین نقصی در جدار شكم دارد و كبد یا اندام داخل شكمی، در خارج از بدنش باشد با سونوگرافی قابل تشخیص است. مهم‌تر از همه اینكه در هفته 11 تا 14 بارداری توصیه می‌كنیم همه بررسی سونوگرافی برای تشخیص نشانگان داون را انجام دهند. (در شهرهای بزرگ امكان بررسی وجود دارد) این سونوگرافی بسیار تخصصی است و تنها ده تا دوازده نفر از متخصصان مهارت انجام این سونوگرافی را در سطح تهران دارند. با این بررسی، ضخامت پشت گردن جنین و همچنین استخوان بینی او بررسی می‌شود. در موارد مشكوك به نشانگان داون یا منگولیسم استخوان بینی جنین در سونوگرافی دیده نمی‌شود و ضخامت پشت گردن‌اش افزایش پیدا می‌كند. همراه با این سونوگرافی یك آزمایش خون خاص هم می‌گیریم كه به بررسی پروتئین مخصوصی درخون مادر می‌پردازد. آزمایشگاه خاص (حداكثر یك یا دو مركز در تهران داریم) برنامه كامپیوتری مخصوصی دارد كه با مراكز معتبر دنیا مرتبط است و میزان آن فاكتور و سن مادر را وارد می‌كند، تا خطر نشانگان داون مشخص شود. برای آنهایی كه در گروه پرخطر باشند، تست بررسی سلامت جنین یعنی آمینوسنتز انجام می‌شود. برای خانم‌های بالای 40 سال از همان ابتدا و در حوالی هفته 15 بارداری تست آمینوسنتز را توصیه می‌كنیم.
*مایع آمینوتیك را كه جنین در آن غوطه‌ور است چه‌طور بررسی می‌كنید كه سلامت او را تهدید نكند؟
یك سوزن از راه شكم مادر وارد كرده و حدود 20 سی‌سی مایع را می‌كشیم (بین هفته 15 تا 30 بارداری) و به آزمایشگاه می‌فرستیم. با این تست نه تنها نشانگان داون بلكه بسیاری مشكلات كروموزومی او معلوم می‌شود. این مایع روز بعد دوباره به وسیله سیستم‌های شگفت‌انگیز داخل بدن مادر جایگزین می‌شود. مهارت پزشك و زمان مناسب این تست مهم است و از عوارض احتمالی می‌كاهد (از هر 200 نفر یك نفر احتمال سقط دارد). گاهی حتی با سوزن مخصوص قسمتی از جفت را برمی‌داریم تا از نمونه بپوسی به مشكلات موجود پی ببریم. اگر جنین مشكل حاد برای مثال نشانگان داون داشته باشد، می‌توانید از طریق مراجع قضایی نسبت به ختم حاملگی اقدام كنید.
*تزریق خون به جنین یا مواردی كه توضیح دادید را تحت سونوگرافی انجام می‌دهید. آیا این سونوگرافی زیادی مانعی ندارد؟
به‌طور معمول در بارداری طبیعی سه بار سونوگرافی را توصیه می‌كنیم. یك بار سه ماه اول، یك بار هفته 18 تا 22 برای نقایص جنینی و یك بار سه ماهه سوم اما مادری كه فقدان تجانس RH دارد یا در مواردی كه باید درمانی مانند تزریق خون به جنین داشته باشیم گاهی مادر هر هفته سونوگرافی می‌شود و هر بار یك ساعت طول می‌كشد با اینكه عوارضی تا به حال به دلیل این امر نداشتیم چون سونوگرافی اشعه ندارد بلكه امواج صوتی است اما توصیه می‌كنیم سونوگرافی بی‌دلیل نكنند.
*و اما تست بعدی؟
گرفتن نوار قلب جنین. یك نوار دور شكم مادر می‌بندیم (در سه ماهه سوم) و مادر در حال استراحت دراز می‌كشد. دستگاهی روی شكم مادر قرار می‌گیرد كه مانند پراب سونوگرافی است و می‌تواند ضربان قلب و نوار قلب جنین را ثبت كند. باید 120 تا 160 بار در دقیقه باشد. بعضی جنین‌ها ضربان غیرطبیعی دارند، تپش بیش از حد دارند یا وقتی حركت می‌كنند به جای آن كه ضربانشان بالا رود، كمتر می‌شود كه می‌توانیم با این بررسی، مشكل را تشخیص داده و درمان كنیم. تست بعدی گرفتن خون از جنین است. با این كار مشكلاتی مانند تیرویید را تشخیص داده و كم‌خونی‌های جنین را معلوم كرده و درمان می‌كنیم.
*و اما تست دهم؟
این غربالگری خیلی مهم است و به خصوص آن را در آخر می‌گویم كه به یاد همه بماند. همه خانم‌ها حتی آنها كه سابقه دیابت در خانواده ندارند باید در هفته 24 حاملگی تست تحمل گلوگز بدهند تا اگر دیابت نهفته دارند، معلوم شود. هیچ‌كس مستثنا نیست. به وزن كم، سن كم و حاملگی اول یا چندم هم ربطی ندارد و باید انجام شود. اگر خانمی سابقه مثبت دیابت در خانواده داشته باشد، باید در همان اول حاملگی و در اولین مراجعه تست گلوگز بدهد. اگر دیابت او نهفته باشد رژیم خاص غذایی و ورزش مناسب توصیه می‌شود و اگر هم نیازمند تجویز انسولین باشد جای نگرانی نیست. ما می‌توانیم انسولینی را كه مادر باید در حالت طبیعی به مقدار كافی ترشح می‌كرده و در خون می‌ریخته، به صورت تجویز انسولین جبران كنیم و مقدار آن را به حد كافی و امن برای سلامت مادر و جنین برسانیم.
*آزمایش‌های پره‌ناتال چه آزمایش‌هایی هستند؟
این آزمایش‌ها را از زمانی كه حاملگی شروع می‌شود یعنی به محض عقب افتادن سیكل قاعدگی ماهیانه باید انجام داد. انجام این تست‌ها به منظور تشخیص زودرس مشكلات جنین است تا اگر مشكلی وجود دارد، به درمان جنین در داخل شكم مادر بپردازیم. این آزمایش‌ها، از آزمایش و بررسی‌های ساده تا انواع تخصصی ادامه دارد. یعنی شامل معاینات بالینی شرح حال كامل است مانند: گرفتن فشارخون، وزن بیمار، سابقه بیماری یا جراحی‌های او، داروهایی كه مصرف می‌كرده، اینكه آیا قبلا سابقه تزریق خون داشته یا نه و... سپس یك آزمایش خون برای بررسی گلبول‌های قرمز و كم‌خونی احتمالی مادر و یك آزمایش ادرار به عمل می‌آید. اوره و كراتینین خون و فاكتورهای ادراری بررسی می‌شود و كشت ادرار صورت می‌گیرد.
*اگر كسی سابقه مشكل ادراری و كلا هیچ علامتی نداشته باشد باز باید آزمایش ادرار بدهد؟
بله، این بررسی لازم است چون خود حاملگی زمینه عفونت را به دلیل تغییرات هورمونی فراهم می‌كند. این بررسی‌ها، به علاوه تعیین گروه خونی و RH یعنی مثبت یا منفی بودن گروه خون و همچنین بررسی از نظر هپاتیت در همه باید انجام شود ولی گروه‌هایی هستند كه پرخطر محسوب می‌شوند مانند مبتلایان به فشارخون، دیابت، آنها كه سابقه زایمان قبلی نوزادی با وزن بالا برای مثال 5/4 كیلو را داشتند یا مرگ جنین داخل رحمی داشتند و یا سن بالایی دارند كه نیازمند پیگیری و بررسی بیشتر هستند.
*پیش از اینكه به ادامه بحث بپردازیم، لطفا برای كسانی كه نمی‌دانند تعیین گروه خونی چه اهمیتی دارد و میزان اهمیت این تست را می‌خواهند، توضیحی دهید.
اهمیت این بررسی تا آنجاست كه گاهی خانم‌ها هفت- هشت بار حاملگی ناموفق را تجربه می‌كنند و یا نوزادشان را از دست می‌دهند چون همین چكاپ ساده و بررسی آن را انجام نداده‌اند. اگر مادری با هر نوع گروه خونی دارای RH منفی باشد، باید گروه خونی شوهرش تعیین شود. در صورت مثبت بودن شوهر، فقدان تجانس RH اتفاق می‌افتد و باید تحت نظر باشد و حتی اگر هیچ‌گونه مشكلی در طی حاملگی نداشت، در حدود هفته 28 تا 32 بارداری آمپول روگام تزریق كند و حتما پس از زایمان هم آن را بزند. این خانم‌ها اگر به هر دلیلی مانند ضربه به شكم دچار لكه‌بینی و خون‌ریزی شوند یا تست تشخیصی خاصی (مانند نمونه‌برداری از مایع آمنیوتیكی یا بیوپسی جفت كه باید سوزنی وارد شكم او كنیم) انجام دهند باید حتما برای پیشگیری آمپول مزبور را تزریق كنند. كسانی كه همین كار ساده را انجام نداده‌اند، درمان بسیار سخت و تخصصی تزریق خون به جنین داخل شكم را باید انجام دهند. این كار تنها در دو مركز در ایران انجام می‌شود. یكی از آنها بیمارستان میرزاكوچك‌خان است. گاهی هفت یا هشت بار تحت سونوگرافی، از راه رگ بند ناف یا به داخل شكم جنین خون تزریق می‌كنیم، به این امید كه او بتواند زنده متولد شود.
*سونوگرافی هم یكی از بررسی‌های پره‌ناتال است؟
بله، به‌طور وسیع از این تست بهره می‌گیریم. وضعیت جنین، چندقلویی، سن حاملگی و خیلی از نقایص جنینی را با سونوگرافی معلوم می‌كنیم. برای مثال اگر جنین نقصی در جدار شكم دارد و كبد یا اندام داخل شكمی، در خارج از بدنش باشد با سونوگرافی قابل تشخیص است. مهم‌تر از همه اینكه در هفته 11 تا 14 بارداری توصیه می‌كنیم همه بررسی سونوگرافی برای تشخیص نشانگان داون را انجام دهند. (در شهرهای بزرگ امكان بررسی وجود دارد) این سونوگرافی بسیار تخصصی است و تنها ده تا دوازده نفر از متخصصان مهارت انجام این سونوگرافی را در سطح تهران دارند. با این بررسی، ضخامت پشت گردن جنین و همچنین استخوان بینی او بررسی می‌شود. در موارد مشكوك به نشانگان داون یا منگولیسم استخوان بینی جنین در سونوگرافی دیده نمی‌شود و ضخامت پشت گردن‌اش افزایش پیدا می‌كند. همراه با این سونوگرافی یك آزمایش خون خاص هم می‌گیریم كه به بررسی پروتئین مخصوصی درخون مادر می‌پردازد. آزمایشگاه خاص (حداكثر یك یا دو مركز در تهران داریم) برنامه كامپیوتری مخصوصی دارد كه با مراكز معتبر دنیا مرتبط است و میزان آن فاكتور و سن مادر را وارد می‌كند، تا خطر نشانگان داون مشخص شود. برای آنهایی كه در گروه پرخطر باشند، تست بررسی سلامت جنین یعنی آمینوسنتز انجام می‌شود. برای خانم‌های بالای 40 سال از همان ابتدا و در حوالی هفته 15 بارداری تست آمینوسنتز را توصیه می‌كنیم.
*مایع آمینوتیك را كه جنین در آن غوطه‌ور است چه‌طور بررسی می‌كنید كه سلامت او را تهدید نكند؟
یك سوزن از راه شكم مادر وارد كرده و حدود 20 سی‌سی مایع را می‌كشیم (بین هفته 15 تا 30 بارداری) و به آزمایشگاه می‌فرستیم. با این تست نه تنها نشانگان داون بلكه بسیاری مشكلات كروموزومی او معلوم می‌شود. این مایع روز بعد دوباره به وسیله سیستم‌های شگفت‌انگیز داخل بدن مادر جایگزین می‌شود. مهارت پزشك و زمان مناسب این تست مهم است و از عوارض احتمالی می‌كاهد (از هر 200 نفر یك نفر احتمال سقط دارد). گاهی حتی با سوزن مخصوص قسمتی از جفت را برمی‌داریم تا از نمونه بپوسی به مشكلات موجود پی ببریم. اگر جنین مشكل حاد برای مثال نشانگان داون داشته باشد، می‌توانید از طریق مراجع قضایی نسبت به ختم حاملگی اقدام كنید.
*تزریق خون به جنین یا مواردی كه توضیح دادید را تحت سونوگرافی انجام می‌دهید. آیا این سونوگرافی زیادی مانعی ندارد؟
به‌طور معمول در بارداری طبیعی سه بار سونوگرافی را توصیه می‌كنیم. یك بار سه ماه اول، یك بار هفته 18 تا 22 برای نقایص جنینی و یك بار سه ماهه سوم اما مادری كه فقدان تجانس RH دارد یا در مواردی كه باید درمانی مانند تزریق خون به جنین داشته باشیم گاهی مادر هر هفته سونوگرافی می‌شود و هر بار یك ساعت طول می‌كشد با اینكه عوارضی تا به حال به دلیل این امر نداشتیم چون سونوگرافی اشعه ندارد بلكه امواج صوتی است اما توصیه می‌كنیم سونوگرافی بی‌دلیل نكنند.
*و اما تست بعدی؟
گرفتن نوار قلب جنین. یك نوار دور شكم مادر می‌بندیم (در سه ماهه سوم) و مادر در حال استراحت دراز می‌كشد. دستگاهی روی شكم مادر قرار می‌گیرد كه مانند پراب سونوگرافی است و می‌تواند ضربان قلب و نوار قلب جنین را ثبت كند. باید 120 تا 160 بار در دقیقه باشد. بعضی جنین‌ها ضربان غیرطبیعی دارند، تپش بیش از حد دارند یا وقتی حركت می‌كنند به جای آن كه ضربانشان بالا رود، كمتر می‌شود كه می‌توانیم با این بررسی، مشكل را تشخیص داده و درمان كنیم. تست بعدی گرفتن خون از جنین است. با این كار مشكلاتی مانند تیرویید را تشخیص داده و كم‌خونی‌های جنین را معلوم كرده و درمان می‌كنیم.
*و اما تست دهم؟
این غربالگری خیلی مهم است و به خصوص آن را در آخر می‌گویم كه به یاد همه بماند. همه خانم‌ها حتی آنها كه سابقه دیابت در خانواده ندارند باید در هفته 24 حاملگی تست تحمل گلوگز بدهند تا اگر دیابت نهفته دارند، معلوم شود. هیچ‌كس مستثنا نیست. به وزن كم، سن كم و حاملگی اول یا چندم هم ربطی ندارد و باید انجام شود. اگر خانمی سابقه مثبت دیابت در خانواده داشته باشد، باید در همان اول حاملگی و در اولین مراجعه تست گلوگز بدهد. اگر دیابت او نهفته باشد رژیم خاص غذایی و ورزش مناسب توصیه می‌شود و اگر هم نیازمند تجویز انسولین باشد جای نگرانی نیست. ما می‌توانیم انسولینی را كه مادر باید در حالت طبیعی به مقدار كافی ترشح می‌كرده و در خون می‌ریخته، به صورت تجویز انسولین جبران كنیم و مقدار آن را به حد كافی و امن برای سلامت مادر و جنین برسانیم.
شرح موضوع