مسأله بالینی
واژینیت یک علت شایع مراجعه به ارایه‌دهندگان مراقبت سلامت و مسؤول حدوداً ۶ میلیون ویزیت در هر سال در آمریکا است. علایم همراه با واژینیت می‌تواند باعث اذیت قابل ملاحظه، ساعات غیبت از کار و کاهش اعتماد به نفس شود. تخمین زده می‌شود که جهت این مشکل سالانه هم برای خوددرمانی و هم برای مراجعه به ارایه‌دهندگان خدمات پزشکی بیش از یک میلیارد دلار هزینه می‌شود.
علاوه بر این زنان مبتلا به واژینوز باکتریال و تریکومونیاز با خطر بالاتر عفونت با ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) روبه‌رو هستند، زیرا سطح لاکتوباسیل‌های محافظت‌کننده کاهش پیدا کرده‌اند و التهاب وجود دارد. این افزایش خطر مستقل از عوامل رفتاری است و به همین خاطر منافع تشخیص و درمان صحیح واژینیت را بیش از پیش نشان می‌دهد.
فلور طبیعی واژن
لاکتوباسیل‌ها، هم باکتری غالب در مجرای واژن به شمار می‌روند و هم فلور طبیعی واژن را تنظیم می‌کنند. لاکتوباسیل‌ها اسید لاکتیک تولید می‌کنند که pH طبیعی واژن را بین ۸/۳ تا ۵/۴ نگه می‌دارد و جلوی اتصال باکتری‌ها به سلول‌های اپی‌تلیوم واژن را می‌گیرد.
تقریباً ۶۰ درصد از سوش‌های لاکتوباسیلی واژن پراکسید هیدورژن تولید می‌کنند که رشد باکتری‌ها را مهار می‌کند و در شرایط آزمایشگاه HIV را نیز تخریب می‌نماید. استروژن از طریق افزایش تولید گلیکوژن در سلول‌های اپی‌تلیوم واژن، کلونیزه شدن لاکتوباسیل‌ها را بهبود می‌بخشد، چون گلیکوژن به گلوکز می‌شکند و به عنوان سوبسترا برای باکتری‌ها عمل می‌کند.
اگرچه لاکتوباسیل‌ها باکتری‌های غالب در فلور واژن هستند، باکتری‌های دیگری نیز از جمله گونه‌های استرپتوکوک، باکتری‌های گرم منفی، گاردنرلا واژینالیس و بی‌هوازی‌ها در واژن وجود دارند. کاندیدا آلبیکانس نیز می‌تواند در ۱۰ تا ۲۵ درصد از زنان بدون علامت به عنوان یک عامل کامنسال جزء فلور طبیعی واژن یافت شود.
واژینیت حاد
سه نوع شایع واژینیت حاد عبارتند از واژینوز باکتریال، کاندیدیاز وولوواژینال و تریکومونیاز.
واژینوز باکتریال
واژینوز باکتریال شایع‌ترین علت واژینیت حاد است که بسته به جمعیت‌های مورد مطالعه مسؤول ۱۵ تا ۵۰ درصد موارد بیماری در زنان علامت‌دار می‌باشد.
واژینوز باکتریال نشان‌دهنده یک شیفت در فلور واژن از فلور لاکتوباسیلی غالب به فلور مختلط شامل مایکوپلاسماهای ژنیتال، گاردنرلا واژینالیس و بی‌هوازی‌هایی مانند پپتواسترپتوکوک‌ها، پره‌وتلا و گونه‌های موبیلونکوس است.
کشت‌های واژن در واژینوز باکتریال به میزان کافی این فلور مختلط واژینال را نشان نمی‌دهد. یک مطالعه اخیر از روش‌های مولکولی برای شناسایی مجموعه‌ای از باکتری‌های غیر قابل کشت مرتبط با گونه کلستریدیوم در زنان آلوده استفاده کرده است.
عوامل خطرزای واژینوز باکتریال عبارتند از: داشتن بیش از یک شریک جنسی، تغییر شریک جنسی در ۳۰ روز گذشته، داشتن یک شریک جنسی مؤنث و داشتن دوش واژینال حداقل به صورت ماهانه یا در عرض ۷ روز گذشته.
کمبود لاکتوباسیل‌های تولیدکننده پراکسید هیدروژن نیز یک عامل خطرزای شناخته‌شده برای واژینوز باکتریال است و ممکن است بتواند تا حدی خطر بیشتر این عفونت در میان زنان سیاه‌پوست را (مستقل از سایر عوامل خطرزا) توجیه کند. عوامل استرس‌زای اجتماعی (از قبیل بی‌خانمانی، تهدید امنیت شخصی و نداشتن منابع کافی درآمد) نیز به عنوان عوامل افزایش‌دهنده خطر بیماری گزارش شده‌اند.
علاوه بر ایجاد علایم آزاردهنده، واژینوز باکتریال با افزایش خطر بسیاری از عفونت‌های مجاری تناسلی فوقانی همراه است؛ از جمله آندومتریت پس از عمل سزارین، زایمان واژینال یا سقط؛ عفونت زخم؛ افزایش خطر عفونت پس از هیسترکتومی واژینال و شکمی؛ بیماری التهابی لگن؛ زایمان زودرس؛ و کوریوآمنیونیت. زنان مبتلا به واژینوز باکتریال همچنین در معرض خطر بالای سقط و کاهش احتمال بارورسازی آزمایشگاهی (IVF) موفق هستند.
کاندیدیاز وولوواژینال
اگرچه اکثر زنان مبتلا به واژینیت حاد فکر می‌کنند کاندیدا علت بیماری آن‌هاست، حقیقت آن است که کاندیدا فقط مسؤول ۱۵ تا ۳۰ درصد موارد محسوب می‌شود. تقریباً ۷۵ درصد از زنان حداقل یکبار در طول زندگی‌شان با تشخیص کاندیدیاز وولوواژینال درمان می‌شوند و از این میان حدود ۵۰ درصد آن‌ها با عود بیماری نیز مواجه خواهند بود.
اکثر موارد کاندیدیاز وولوواژینال به وسیله کاندیدا آلبیکانس ایجاد می‌شوند. عوامل خطرزای این بیماری عبارتند از بارداری، بودن در فاز لوتئال چرخه قاعدگی، نولی‌پار بودن، استفاده از اسپرم‌کش‌ها (اما نه قرص‌های ضد بارداری با دوز پایین یعنی LD)، و سن پایین (خطر بیماری در سنین ۱۵ تا ۱۹ سال در بیشترین حد است و پس از آن کاهش می‌یابد).
درمان اخیر با آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف از قبیل تتراسیکلین، آمپی‌سیلین و سفالوسپورین‌های خوراکی نیز یک عامل خطر تلقی می‌شود؛ احتمالاً به این خاطر که فلور محافظت‌کننده واژن به‌خصوص لاکتوباسیل‌ها را از بین می‌برد.
در حالی که کاندیدا آلبیکانس در بسیاری از زنان بی‌علامت یک عامل کامنسال محسوب می‌شود، عفونت علامت‌دار آن با ارتشاح نوتروفیل‌های پلی‌مورفونوکلئر و بار قارچی واژینال بالا همبستگی دارد.
کاندیدیاز وولوواژینال راجعه (۴ یا بیشتر از ۴ حمله مستند بیماری در عرض یک سال) در کمتر از ۵ درصد جمعیت عمومی رخ می‌دهد. تغییر پاسخ ایمنی موضعی از قبیل پاسخ بیش از حد با واسطه IgE به مقادیر اندک آنتی‌ژن کاندیدا می‌تواند زنان را مستعد عود بیماری نماید.
در حالی که کاندیدا آلبیکانس هنوز شایع‌ترین قارچ جداشده از زنان مبتلا به کاندیدیاز وولوواژینال راجعه است، در حداکثر۱۵ درصد از زنان مبتلا به عفونت‌های راجعه ممکن است افزایش شیوع گونه‌های غیر آلبیکانس به ویژه کاندیدا گلابراتا یافت شود.
تریکومونا واژینالیس
تریکومونا واژینالیس یک انگل درون‌سلولی منتقل‌شونده از راه جنسی است که علت واژینیت حاد در ۵ تا ۵۰ درصد موارد، بسته به جمعیت مورد مطالعه، محسوب می‌شود.
این بیماری شایع‌ترین عفونت آمیزشی در ایالات متحده است که بنا بر تخمین‌ها هر ساله ۵ میلیون مورد جدید از آن گزارش می‌شود. عوامل خطرزای تریکومونیاز عبارتند از تغییر در شریک جنسی، مقاربت دو بار در هفته یا بیشتر، داشتن سه یا بیشتر از سه شریک جنسی در ماه گذشته و وجود یک بیماری آمیزشی همزمان دیگر. تریکومونیاز با عفونت‌های مجاری تناسلی فوقانی همانند موارد تشریح‌شده برای واژینوز باکتریال همراه است، از جمله عفونت‌های پس از زایمان، جراحی و سقط؛ بیماری التهابی لگن؛ و زایمان زودرس.
راهبردها و شواهد
تشخیص
علایم و نشانه‌ها
به صورت کلاسیک واژینوز باکتریال با ترشحات رقیق، خاکستری مایل به سفید و با بوی بد شبیه بوی ماهی همراه است. کاندیدیاز وولوواژینال یک ترشح غلیظ، سفید و تکه‌تکه بدون بو دارد و ترشحات تریکومونیاز هم تقریباً زردرنگ فراوان است و ممکن است بوی بدی داشته باشد.
البته مطالعات متعدد نشان داده‌اند علایمی از قبیل خارش و مشخصات ترشحات واژینال، پیش‌بینی‌کننده قابل اعتمادی از علت واژینیت باکتریال نیستند؛ میزان و رنگ ترشحات واژینال جزء غیر قابل اعتمادترین تظاهرات برای پیش‌بینی علت واژینیت به شمار می‌آیند .
علاوه بر این، مطالعات نشان می‌دهند که زنان قادر به تشخیص دقیق و صحیح علت واژینیت خود نیستند، حتی زنانی که پیش از این کاندیدیاز وولوواژینال را تجربه کرده‌اند.معاینه فیزیکی باید شامل بررسی دقیق دستگاه تناسلی خارجی، دیواره‌های واژن و سرویکس و نیز بررسی ترشحات باشد؛ اگرچه محدودیت‌های این تظاهرات در تشخیص دقیق بیماری را نیز باید در نظر داشت.
فیشر و جای خارش روی دستگاه تناسلی خارجی در تقریباً یک‌چهارم موارد کاندیدیاز وولوواژینال دیده می‌شود اما در موارد واژینوز باکتریال یا تریکومونیاز نامحتمل است. نقاط قرمزرنگ روی سرویکس (که به آن اصطلاحاً سرویکس توت‌فرنگی گفته می‌شود) با تریکومونیاز همراه است ولی خیلی به ندرت رخ می‌دهد (تنها در ۲ تا ۵ درصد موارد).
pH واژن باید به وسیله کشیدن یک سواب دارای نوک پنبه‌ای به دیواره جانبی واژن در حد فاصل مدخل آن و سرویکس و سپس کشیدن سواب روی کاغذهای تجاری سنجش pH (که طیفی از pH ۰/۴ تا ۵/۵ را در بر می‌گیرد) اندازه‌گیری شود. pH را نباید با نمونه‌گیری از حوضچه واژن در فورنیکس خلفی بررسی کرد زیرا pH این محل ممکن است به دلیل وجود موکوس سرویکس بالاتر باشد.
pH طبیعی واژن (یعنی ۰/۴) در کاندیدیاز وولوواژینال تغییر نمی‌کند. افزایش pH به میزان ۵/۴ یا بیشتر در واژینوز باکتریال رخ می‌دهد و همچنین برای تریکومونیاز تیپیک است. اگرچه وجود همزمان واژینوز باکتریال یا تریکومونیاز pH واژن را در بیماران مبتلا به کاندیدیاز وولوواژینال افزایش می‌دهد، pH طبیعی واژن وجود واژینوز باکتریال یا تریکومونیاز را رد می‌کند. وجود خون یا منی در گنبد واژن نیز می‌تواند pH واژن را افزایش دهد.
ارزیابی میکروسکوپی
ارزیابی میکروسکوپی مایع واژینال اساس تشخیص واژینیت حاد را تشکیل می‌دهد. واژینوز باکتریال یک تشخیص بالینی است و به وجود حداقل ۳ تا از ۴ تظاهر زیر نیاز دارد: pH بیشتر از ۵/۴؛ ترشحات رقیق و آبکی؛ بررسی نمونه مایع نشان‌دهنده بیش از ۲۰ درصد سلول‌های کلیدی (یعنی سلول‌های سنگفرشی اپی‌تلیوم واژن همراه با کوکوباسیل‌های چسبیده فراوان)؛ و تست بوی «آمین» مثبت (این تست به این صورت انجام می‌شود: اضافه کردن هیدروکسید پتاسیم ۱۰ درصد به یک قطره از ترشحات واژینال روی لام و بوییدن آن از جهت بوی مشخصی که آمین‌های فرار آزادشده ایجاد می‌کنند). در بررسی نمونه خیس از زنان مبتلا به واژینوز باکتریال به صورت مشخصی فلور زمینه‌ای با کوکسی‌های متعدد، باکتری‌های با اشکال متغیر و شاید اندکی لاکتوباسیل‌های میله‌ای‌شکل جایگزین شده است .
تشخیص میکروسکوپی تریکومونیاز از طریق مشاهده تریکوموناد‌های متحرک در نمونه‌برداری‌های خیس صورت می‌گیرد که در آن اغلب افزایش سلول‌های پلی‌مورفونوکلئر نیز وجود دارد. جدول ۲ به مرور میزان حساسیت و ویژگی این روش‌ها و سایر یافته‌ها در بیماری‌های مختلف می‌پردازد.
کشت واژینال برای کاندیدا آلبیکانس در صورت منفی بودن نمونه خیس از نظر هیف اما علامت‌دار بودن بیمار یا وجود ترشحات یا سایر نشانه‌های مطرح‌کننده کاندیدیاز وولوواژینال در معاینه فیزیکی، مفید است.
کشت قارچ همچنین می‌تواند در موارد کاندیدیاز وولوواژینال راجعه به منظور رد گونه‌های غیر از کاندیدا آلبیکانس مفید باشد. کشت در زنانی که اخیراً خودشان را با یک داروی ضد قارچ درمان کرده‌اند نیز در بعضی موارد می‌تواند مفید باشد (تا ۹۰ درصد این افراد ظرف یک هفته پس از درمان کشت منفی دارند). کشت واژن از نظر باکتری مفید نیست زیرا بی‌هوازی‌ها، کولی‌فرم‌ها و گاردنرلا واژینالیس همگی می‌توانند در فلور طبیعی واژن نیز یافت شوند.
درمان
واژینوز باکتریال
درمان واژینوز باکتریال شامل درمان عفونت‌های بی‌هوازی است.۷ روز درمان با مترونیدازول خوراکی به اندازه استفاده از نوع واژینال آن به مدت ۵ روز کارآمدی دارد و در کارآزمایی‌های تصادفی‌شده با شاهد دارونما پس از یک ماه، میزان علاج علامتی آن در حدود ۸۰ درصد و میزان علاج میکروبیولوژیک در حدود ۷۰ درصد است.
کارآزمایی‌های تصادفی‌شده همچنین نشان داده‌اند که دوره ۷ روزه درمان با کرم واژینال کلیندامایسین ۲ درصد به اندازه مترونیدازول خوراکی مؤثر است و نیز یک دوز منفرد کرم کلیندامایسین گسترده‌رهش می‌تواند نتایج مشابهی ایجاد کند. مترونیدازول خوراکی تک‌دوز دیگر به عنوان یک رژیم درمانی جایگزین برای واژینوز باکتریال مورد تأیید نیست، زیرا میزان شکست ۵۰ درصد دارد.
برای موارد واژینوز باکتریال راجعه (۳ یا بیشتر از ۳ حمله در سال گذشته)، یک کارآزمایی تصادفی‌شده دوسوکور نشان داد که پس از ۱۰ روز درمان القایی روزانه با مترونیدازول واژینال، مصرف ۲ بار در هفته ژل مترونیدازول ۷۵/۰ درصد برای مدت ۱۶ هفته، علاج بالینی را در ۷۵ درصد بیماران پس از ۱۶ هفته و در ۵۰ درصد بیماران پس از ۲۸ هفته حاصل کرد.
کاندیدیاز وولوواژینال
کاندیدیاز وولوواژینال غیر عارضه‌دار به صورت بیماری با بسامد پایین (۳ نوبت یا کمتر در سال)، دارای علایم خفیف تا متوسط، احتمالاً ناشی از کاندیدا آلبیکانس و در میزبان دارای دستگاه ایمنی سالم تعریف می‌شود.
درمان‌های تأییدشده برای این بیماری عبارتند از طیف گسترده‌ای از داروهای موضعی ضد قارچ که به صورت تیپیک برای ۱ تا ۳ روز مصرف می‌شوند، و یک داروی خوراکی تک‌دوز یعنی فلوکونازول (۱۵۰ میلی‌گرم). هم داروهای آزول موضعی و هم داروهای آزول خوراکی باعث تسکین علایم و منفی شدن کشت در ۸۰ تا ۹۰ درصد از بیماران می‌شوند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌شده هیچ برتری واضحی را برای هیچ‌کدام از آزول‌ها نسبت به یکدیگر پیدا نکرده‌اند. بنابراین در تعیین درمان انتخابی باید ترجیح بیمار، پاسخ به درمان قبلی و هزینه درمان را در نظر داشت.
دسترسی به درمان‌های ضد قارچ واژینال به صورت بدون نسخه، خوددرمانی را برای بسیاری از زنان به یک گزینه معقول تبدیل کرده است. با این حال، باید دانست که علایم مطرح‌کننده کاندیدیاز وولوواژینال بدون عارضه ممکن است حاکی از یک تشخیص دیگر باشند.
یک مطالعه روی زنان ویزیت‌شده در یک درمانگاه بیماران آمیزشی نشان داد که خوددرمانی علایم فهرست‌شده در بسته‌بندی داروهای بدون نسخه مربوط به کاندیدیاز، تنها ۲۸ درصد از بیماران به طور کلی و تنها ۵۳ درصد از مبتلایان به واژینوز باکتریال، عفونت تریکومونا واژینالیس، گنوره و کلامیدیا را به صورت صحیح درمان خواهد کرد.
در یک مطالعه دیگر که به بررسی زنان خریداری‌کننده داروهای ضد قارچ بدون نسخه پرداخت، تنها ۳۴ درصد بیماران کاندیدیاز وولوواژینال داشتند، بدون این‌که عفونت واژینال دیگری داشته باشند. اگر یک بیمار خوددرمانی را انتخاب می‌کند، باید به وی توصیه شود تا در صورتی که علایم وی طی یک دوره درمان بدون نسخه برطرف نشد، حتماً برای معاینه مراجعه کند.
کاندیدیاز وولوواژینال عارضه‌دار به عفونت در زنان باردار، دچار نقص ایمنی یا ناتوان یا افراد دارای دیابت کنترل‌نشده، علایم شدید، عفونت با گونه‌های کاندیدا غیر از کاندیدا آلبیکانس یا حملات راجعه (۴ مورد یا بیشتر در سال) گفته می‌شود.
در دوره بارداری درمان ۷ تا ۱۴ روزه با آزول‌های موضعی توصیه می‌شود و از مصرف داروهای خوراکی باید اجتناب کرد. در یک کارآزمایی تصادفی‌شده با شاهد دارونما که به بررسی زنان مبتلا به کاندیدیاز وولوواژینال شدید پرداخت، تجویز دوز دوم فلوکونازول (۱۵۰ میلی‌گرم) ۷۲ ساعت پس از دوز اول، میزان علاج را از ۶۷ درصد به ۸۰ درصد افزایش داد.
یک کارآزمایی تصادفی‌شده شاهددار روی زنان مبتلا به کاندیدیاز وولوواژینال راجعه نشان داد که پس از یک دوره ۱۰ روزه فلوکونازول خوراکی (۱۵۰ میلی‌گرم در روز)، ۹۰ درصد از زنان طی یک دوره ۶ ماهه سرکوب با فلوکونازول (۱۵۰ میلی‌گرم) بدون علامت باقی ماندند و حملات علامتی طی ۶ ماه بعد در این زنان در مقایسه با افراد دریافت‌کننده دارونما برای دوره سرکوب، ۵۰ درصد کمتر بود.
عفونت با گونه‌های کاندیدا غیر از کاندیدا آلبیکانس اغلب به آزول‌ها مقاوم است؛ با این حال یک مطالعه روی درمان با ترکونازول برای واژینیت‌های قارچی غیر از کاندیدا آلبیکانس باعث علاج آزمایشگاهی در ۵۶ درصد بیماران و علاج علامتی در ۴۴ درصد از آنان شد. یک کارآزمایی که در آن زنان از کپسول‌های اسید بوریک واژینال (۶۰۰ میلي‌گرم روزانه) برای حداقل ۱۴ روز استفاده کردند، میزان علاج علامتی ۷۵ درصد را برای عفونت‌های قارچی غیر از کاندیدا آلبیکانس نشان داد.
تریکومونیاز
درمان خوراکی با نیتروایمیدازول‌ها برای عفونت با تریکومونا واژینالیس توصیه می‌شود. یک کارآزمایی تصادفی‌شده که به مقایسه دوز منفرد خوراکی مترونیدازول (۲ گرم) و تینیدازول (۲ گرم) می‌پرداخت، نشان داد که تینیدازول ارجح یا حداقل معادل مترونیدازول است و باعث میزان علاج ۹۰ تا ۹۵ درصد می‌شود.
شیوع مقاومت سطح پایین به مترونیدازول در بیماران مبتلا به عفونت تریکومونا واژینالیس ۲ تا ۵ درصد است و در مطالعات مجموعه موارد (case series) درمان طول‌کشیده با دوزهای بالاتر مترونیدازول و تینیدازول موفقیت‌آمیز بوده است. تریکومونا واژینالیس یک عفونت آمیزشی به شمار می‌آید؛ لذا درمان شریک جنسی بیمار بسیار اهمیت دارد و میزان علاج را افزایش می‌دهد.
حیطه‌های عدم قطعیت
لاکتوباسیل‌های خوراکی یا واژینال اغلب به عنوان یک درمان جایگزین برای درمان علایم وولوواژینال به کار می‌روند اما مطالعات در زنان مبتلا به واژینوز باکتریال یا کاندیدیاز وولوواژینال شواهدی مبنی بر کارآمدی این داروها نشان نداده‌اند.
این‌که آيا غربالگری و درمان زنان باردار بدون علامت از نظر واژینوز باکتریال باید به صورت روتین انجام گیرد یا نه، همچنان مورد اختلاف نظر است. ۳ مورد از ۴ کارآزمایی انجام‌گرفته با شاهد دارونما روی زنان در معرض خطر بالا از نظر زایمان زودرس، کاهش این پیامد را پس از درمان با کلیندامایسین خوراکی یا واژینال نشان داده‌اند. کارآزمایی‌های مربوط به مصرف خوراکی یا واژینال کلیندامایسین در سه‌ماهه اول بارداری یا اوایل سه‌ماهه دوم در زنان کم‌خطر نیز میزان‌های کمتر زایمان زودرس، سقط خودبه‌خودی و عفونت پس از زایمان را نشان داده‌اند. یک کارآزمایی روی زنان کم‌خطری که در اواخر سه‌ماهه دوم بارداری یا سه‌ماهه سوم با مترونیدازول خوراکی درمان شده بودند (۲ گرم، تکرار ۴۸ ساعت بعد و سپس ۲ دوز ۲ گرمی دیگر ۱۴ روز بعد)، نتوانست بهبودی را در پیامد بارداری نشان دهد. مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌های ایالات متحده (CDC) غربالگری و درمان زنان باردار در معرض خطر پایین برای واژینوز باکتریال بدون علامت را به صورت روتین توصیه نمی‌کند. شواهد موجود از استفاده از غربالگری برای تریکومونیاز در دوره بارداری حمایت نمی‌کند؛ در یک کارآزمایی تصادفی‌شده، زنان باردار بدون علامت درمان‌شده با مترونیدازول خوراکی (همان رژیم ذکرشده در کارآزمایی قبل) در اواخر سه‌ماهه دوم بارداری یا سه‌ماهه سوم نسبت به افراد دریافت‌کننده دارونما، زایمان‌های زودرس بیشتری داشتند.
نتیجه‌گیری و توصیه‌ها
در یک بیمار مشابه موردی که در ابتدای مقاله ذکر شد، علل احتمالی علایم عبارتند از واژینوز باکتریال، کاندیدیاز وولوواژینال و تریکومونیاز. گرفتن شرح‌حال کامل‌تر از جمله مشخصات ترشحات امکان‌پذیر است اما به چنین اطلاعاتی برای رسیدن به تشخیص قطعی نمی‌شود اتکا کرد. معاینه لگن و تعیین pH واژن باید انجام شود که در آن pH طبیعی با تشخیص واژینوز باکتریال یا تریکومونیاز ناسازگار است.
ارزیابی میکروسکوپی اغلب ارزش تشخیصی دارد. تست‌های در محل یک راه جایگزین هستند، به خصوص اگر بررسی میکروسکوپی در دسترس نباشد. در بیماری که یافته‌هایی منطبق با وجود کاندیدیاز دارد، علایمش خفیف تا متوسط است، هیچ بیماریِ همراه و عارضه‌ای ندارد و سابقه عودهای مکرر را نمی‌دهد، مؤلف مقاله یک دوره کوتاه‌مدت درمان با یک داروی ضد قارچ موضعی بدون نسخه و یک دوز منفرد فلوکونازول (۱۵۰ میلی‌گرم) را توصیه می‌کند.
اگر یافته‌ها با وجود واژینوز باکتریال همخوانی داشته باشند، مؤلف کرم موضعی کلیندامایسین یا ژل واژینال مترونیدازول را توصیه می‌نماید؛ درمان خوراکی با هر یک از این داروها نیز یک جایگزین احتمالی به شمار می‌آید. برای تریکومونیاز درمان با آزول خوراکی ضروری است و لازم است شریک جنسی بیمار نیز درمان شود. اگر بیمار مایل نباشد در درمانگاه ویزیت شود، می‌توان یک دوره درمان بدون نسخه برای کاندیدیاز وولوواژینال را امتحان کرد؛ اما بیمار باید در صورتی که علایمش با این درمان برطرف نشد، حتماً ویزیت شود
منبع:New England Journal of Medicine
واژینیت یک علت شایع مراجعه به ارایه‌دهندگان مراقبت سلامت و مسؤول حدوداً ۶ میلیون ویزیت در هر سال در آمریکا است. علایم همراه با واژینیت می‌تواند باعث اذیت قابل ملاحظه، ساعات غیبت از کار و کاهش اعتماد به نفس شود. تخمین زده می‌شود که جهت این مشکل سالانه هم برای خوددرمانی و هم برای مراجعه به ارایه‌دهندگان خدمات پزشکی بیش از یک میلیارد دلار هزینه می‌شود.
علاوه بر این زنان مبتلا به واژینوز باکتریال و تریکومونیاز با خطر بالاتر عفونت با ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) روبه‌رو هستند، زیرا سطح لاکتوباسیل‌های محافظت‌کننده کاهش پیدا کرده‌اند و التهاب وجود دارد. این افزایش خطر مستقل از عوامل رفتاری است و به همین خاطر منافع تشخیص و درمان صحیح واژینیت را بیش از پیش نشان می‌دهد.
فلور طبیعی واژن
لاکتوباسیل‌ها، هم باکتری غالب در مجرای واژن به شمار می‌روند و هم فلور طبیعی واژن را تنظیم می‌کنند. لاکتوباسیل‌ها اسید لاکتیک تولید می‌کنند که pH طبیعی واژن را بین ۸/۳ تا ۵/۴ نگه می‌دارد و جلوی اتصال باکتری‌ها به سلول‌های اپی‌تلیوم واژن را می‌گیرد.
تقریباً ۶۰ درصد از سوش‌های لاکتوباسیلی واژن پراکسید هیدورژن تولید می‌کنند که رشد باکتری‌ها را مهار می‌کند و در شرایط آزمایشگاه HIV را نیز تخریب می‌نماید. استروژن از طریق افزایش تولید گلیکوژن در سلول‌های اپی‌تلیوم واژن، کلونیزه شدن لاکتوباسیل‌ها را بهبود می‌بخشد، چون گلیکوژن به گلوکز می‌شکند و به عنوان سوبسترا برای باکتری‌ها عمل می‌کند.
اگرچه لاکتوباسیل‌ها باکتری‌های غالب در فلور واژن هستند، باکتری‌های دیگری نیز از جمله گونه‌های استرپتوکوک، باکتری‌های گرم منفی، گاردنرلا واژینالیس و بی‌هوازی‌ها در واژن وجود دارند. کاندیدا آلبیکانس نیز می‌تواند در ۱۰ تا ۲۵ درصد از زنان بدون علامت به عنوان یک عامل کامنسال جزء فلور طبیعی واژن یافت شود.
واژینیت حاد
سه نوع شایع واژینیت حاد عبارتند از واژینوز باکتریال، کاندیدیاز وولوواژینال و تریکومونیاز.
واژینوز باکتریال
واژینوز باکتریال شایع‌ترین علت واژینیت حاد است که بسته به جمعیت‌های مورد مطالعه مسؤول ۱۵ تا ۵۰ درصد موارد بیماری در زنان علامت‌دار می‌باشد.
واژینوز باکتریال نشان‌دهنده یک شیفت در فلور واژن از فلور لاکتوباسیلی غالب به فلور مختلط شامل مایکوپلاسماهای ژنیتال، گاردنرلا واژینالیس و بی‌هوازی‌هایی مانند پپتواسترپتوکوک‌ها، پره‌وتلا و گونه‌های موبیلونکوس است.
کشت‌های واژن در واژینوز باکتریال به میزان کافی این فلور مختلط واژینال را نشان نمی‌دهد. یک مطالعه اخیر از روش‌های مولکولی برای شناسایی مجموعه‌ای از باکتری‌های غیر قابل کشت مرتبط با گونه کلستریدیوم در زنان آلوده استفاده کرده است.
عوامل خطرزای واژینوز باکتریال عبارتند از: داشتن بیش از یک شریک جنسی، تغییر شریک جنسی در ۳۰ روز گذشته، داشتن یک شریک جنسی مؤنث و داشتن دوش واژینال حداقل به صورت ماهانه یا در عرض ۷ روز گذشته.
کمبود لاکتوباسیل‌های تولیدکننده پراکسید هیدروژن نیز یک عامل خطرزای شناخته‌شده برای واژینوز باکتریال است و ممکن است بتواند تا حدی خطر بیشتر این عفونت در میان زنان سیاه‌پوست را (مستقل از سایر عوامل خطرزا) توجیه کند. عوامل استرس‌زای اجتماعی (از قبیل بی‌خانمانی، تهدید امنیت شخصی و نداشتن منابع کافی درآمد) نیز به عنوان عوامل افزایش‌دهنده خطر بیماری گزارش شده‌اند.
علاوه بر ایجاد علایم آزاردهنده، واژینوز باکتریال با افزایش خطر بسیاری از عفونت‌های مجاری تناسلی فوقانی همراه است؛ از جمله آندومتریت پس از عمل سزارین، زایمان واژینال یا سقط؛ عفونت زخم؛ افزایش خطر عفونت پس از هیسترکتومی واژینال و شکمی؛ بیماری التهابی لگن؛ زایمان زودرس؛ و کوریوآمنیونیت. زنان مبتلا به واژینوز باکتریال همچنین در معرض خطر بالای سقط و کاهش احتمال بارورسازی آزمایشگاهی (IVF) موفق هستند.
کاندیدیاز وولوواژینال
اگرچه اکثر زنان مبتلا به واژینیت حاد فکر می‌کنند کاندیدا علت بیماری آن‌هاست، حقیقت آن است که کاندیدا فقط مسؤول ۱۵ تا ۳۰ درصد موارد محسوب می‌شود. تقریباً ۷۵ درصد از زنان حداقل یکبار در طول زندگی‌شان با تشخیص کاندیدیاز وولوواژینال درمان می‌شوند و از این میان حدود ۵۰ درصد آن‌ها با عود بیماری نیز مواجه خواهند بود.
اکثر موارد کاندیدیاز وولوواژینال به وسیله کاندیدا آلبیکانس ایجاد می‌شوند. عوامل خطرزای این بیماری عبارتند از بارداری، بودن در فاز لوتئال چرخه قاعدگی، نولی‌پار بودن، استفاده از اسپرم‌کش‌ها (اما نه قرص‌های ضد بارداری با دوز پایین یعنی LD)، و سن پایین (خطر بیماری در سنین ۱۵ تا ۱۹ سال در بیشترین حد است و پس از آن کاهش می‌یابد).
درمان اخیر با آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف از قبیل تتراسیکلین، آمپی‌سیلین و سفالوسپورین‌های خوراکی نیز یک عامل خطر تلقی می‌شود؛ احتمالاً به این خاطر که فلور محافظت‌کننده واژن به‌خصوص لاکتوباسیل‌ها را از بین می‌برد.
در حالی که کاندیدا آلبیکانس در بسیاری از زنان بی‌علامت یک عامل کامنسال محسوب می‌شود، عفونت علامت‌دار آن با ارتشاح نوتروفیل‌های پلی‌مورفونوکلئر و بار قارچی واژینال بالا همبستگی دارد.
کاندیدیاز وولوواژینال راجعه (۴ یا بیشتر از ۴ حمله مستند بیماری در عرض یک سال) در کمتر از ۵ درصد جمعیت عمومی رخ می‌دهد. تغییر پاسخ ایمنی موضعی از قبیل پاسخ بیش از حد با واسطه IgE به مقادیر اندک آنتی‌ژن کاندیدا می‌تواند زنان را مستعد عود بیماری نماید.
در حالی که کاندیدا آلبیکانس هنوز شایع‌ترین قارچ جداشده از زنان مبتلا به کاندیدیاز وولوواژینال راجعه است، در حداکثر۱۵ درصد از زنان مبتلا به عفونت‌های راجعه ممکن است افزایش شیوع گونه‌های غیر آلبیکانس به ویژه کاندیدا گلابراتا یافت شود.
تریکومونا واژینالیس
تریکومونا واژینالیس یک انگل درون‌سلولی منتقل‌شونده از راه جنسی است که علت واژینیت حاد در ۵ تا ۵۰ درصد موارد، بسته به جمعیت مورد مطالعه، محسوب می‌شود.
این بیماری شایع‌ترین عفونت آمیزشی در ایالات متحده است که بنا بر تخمین‌ها هر ساله ۵ میلیون مورد جدید از آن گزارش می‌شود. عوامل خطرزای تریکومونیاز عبارتند از تغییر در شریک جنسی، مقاربت دو بار در هفته یا بیشتر، داشتن سه یا بیشتر از سه شریک جنسی در ماه گذشته و وجود یک بیماری آمیزشی همزمان دیگر. تریکومونیاز با عفونت‌های مجاری تناسلی فوقانی همانند موارد تشریح‌شده برای واژینوز باکتریال همراه است، از جمله عفونت‌های پس از زایمان، جراحی و سقط؛ بیماری التهابی لگن؛ و زایمان زودرس.
راهبردها و شواهد
تشخیص
علایم و نشانه‌ها
به صورت کلاسیک واژینوز باکتریال با ترشحات رقیق، خاکستری مایل به سفید و با بوی بد شبیه بوی ماهی همراه است. کاندیدیاز وولوواژینال یک ترشح غلیظ، سفید و تکه‌تکه بدون بو دارد و ترشحات تریکومونیاز هم تقریباً زردرنگ فراوان است و ممکن است بوی بدی داشته باشد.
البته مطالعات متعدد نشان داده‌اند علایمی از قبیل خارش و مشخصات ترشحات واژینال، پیش‌بینی‌کننده قابل اعتمادی از علت واژینیت باکتریال نیستند؛ میزان و رنگ ترشحات واژینال جزء غیر قابل اعتمادترین تظاهرات برای پیش‌بینی علت واژینیت به شمار می‌آیند .
علاوه بر این، مطالعات نشان می‌دهند که زنان قادر به تشخیص دقیق و صحیح علت واژینیت خود نیستند، حتی زنانی که پیش از این کاندیدیاز وولوواژینال را تجربه کرده‌اند.معاینه فیزیکی باید شامل بررسی دقیق دستگاه تناسلی خارجی، دیواره‌های واژن و سرویکس و نیز بررسی ترشحات باشد؛ اگرچه محدودیت‌های این تظاهرات در تشخیص دقیق بیماری را نیز باید در نظر داشت.
فیشر و جای خارش روی دستگاه تناسلی خارجی در تقریباً یک‌چهارم موارد کاندیدیاز وولوواژینال دیده می‌شود اما در موارد واژینوز باکتریال یا تریکومونیاز نامحتمل است. نقاط قرمزرنگ روی سرویکس (که به آن اصطلاحاً سرویکس توت‌فرنگی گفته می‌شود) با تریکومونیاز همراه است ولی خیلی به ندرت رخ می‌دهد (تنها در ۲ تا ۵ درصد موارد).
pH واژن باید به وسیله کشیدن یک سواب دارای نوک پنبه‌ای به دیواره جانبی واژن در حد فاصل مدخل آن و سرویکس و سپس کشیدن سواب روی کاغذهای تجاری سنجش pH (که طیفی از pH ۰/۴ تا ۵/۵ را در بر می‌گیرد) اندازه‌گیری شود. pH را نباید با نمونه‌گیری از حوضچه واژن در فورنیکس خلفی بررسی کرد زیرا pH این محل ممکن است به دلیل وجود موکوس سرویکس بالاتر باشد.
pH طبیعی واژن (یعنی ۰/۴) در کاندیدیاز وولوواژینال تغییر نمی‌کند. افزایش pH به میزان ۵/۴ یا بیشتر در واژینوز باکتریال رخ می‌دهد و همچنین برای تریکومونیاز تیپیک است. اگرچه وجود همزمان واژینوز باکتریال یا تریکومونیاز pH واژن را در بیماران مبتلا به کاندیدیاز وولوواژینال افزایش می‌دهد، pH طبیعی واژن وجود واژینوز باکتریال یا تریکومونیاز را رد می‌کند. وجود خون یا منی در گنبد واژن نیز می‌تواند pH واژن را افزایش دهد.
ارزیابی میکروسکوپی
ارزیابی میکروسکوپی مایع واژینال اساس تشخیص واژینیت حاد را تشکیل می‌دهد. واژینوز باکتریال یک تشخیص بالینی است و به وجود حداقل ۳ تا از ۴ تظاهر زیر نیاز دارد: pH بیشتر از ۵/۴؛ ترشحات رقیق و آبکی؛ بررسی نمونه مایع نشان‌دهنده بیش از ۲۰ درصد سلول‌های کلیدی (یعنی سلول‌های سنگفرشی اپی‌تلیوم واژن همراه با کوکوباسیل‌های چسبیده فراوان)؛ و تست بوی «آمین» مثبت (این تست به این صورت انجام می‌شود: اضافه کردن هیدروکسید پتاسیم ۱۰ درصد به یک قطره از ترشحات واژینال روی لام و بوییدن آن از جهت بوی مشخصی که آمین‌های فرار آزادشده ایجاد می‌کنند). در بررسی نمونه خیس از زنان مبتلا به واژینوز باکتریال به صورت مشخصی فلور زمینه‌ای با کوکسی‌های متعدد، باکتری‌های با اشکال متغیر و شاید اندکی لاکتوباسیل‌های میله‌ای‌شکل جایگزین شده است .
تشخیص میکروسکوپی تریکومونیاز از طریق مشاهده تریکوموناد‌های متحرک در نمونه‌برداری‌های خیس صورت می‌گیرد که در آن اغلب افزایش سلول‌های پلی‌مورفونوکلئر نیز وجود دارد. جدول ۲ به مرور میزان حساسیت و ویژگی این روش‌ها و سایر یافته‌ها در بیماری‌های مختلف می‌پردازد.
کشت واژینال برای کاندیدا آلبیکانس در صورت منفی بودن نمونه خیس از نظر هیف اما علامت‌دار بودن بیمار یا وجود ترشحات یا سایر نشانه‌های مطرح‌کننده کاندیدیاز وولوواژینال در معاینه فیزیکی، مفید است.
کشت قارچ همچنین می‌تواند در موارد کاندیدیاز وولوواژینال راجعه به منظور رد گونه‌های غیر از کاندیدا آلبیکانس مفید باشد. کشت در زنانی که اخیراً خودشان را با یک داروی ضد قارچ درمان کرده‌اند نیز در بعضی موارد می‌تواند مفید باشد (تا ۹۰ درصد این افراد ظرف یک هفته پس از درمان کشت منفی دارند). کشت واژن از نظر باکتری مفید نیست زیرا بی‌هوازی‌ها، کولی‌فرم‌ها و گاردنرلا واژینالیس همگی می‌توانند در فلور طبیعی واژن نیز یافت شوند.
درمان
واژینوز باکتریال
درمان واژینوز باکتریال شامل درمان عفونت‌های بی‌هوازی است.۷ روز درمان با مترونیدازول خوراکی به اندازه استفاده از نوع واژینال آن به مدت ۵ روز کارآمدی دارد و در کارآزمایی‌های تصادفی‌شده با شاهد دارونما پس از یک ماه، میزان علاج علامتی آن در حدود ۸۰ درصد و میزان علاج میکروبیولوژیک در حدود ۷۰ درصد است.
کارآزمایی‌های تصادفی‌شده همچنین نشان داده‌اند که دوره ۷ روزه درمان با کرم واژینال کلیندامایسین ۲ درصد به اندازه مترونیدازول خوراکی مؤثر است و نیز یک دوز منفرد کرم کلیندامایسین گسترده‌رهش می‌تواند نتایج مشابهی ایجاد کند. مترونیدازول خوراکی تک‌دوز دیگر به عنوان یک رژیم درمانی جایگزین برای واژینوز باکتریال مورد تأیید نیست، زیرا میزان شکست ۵۰ درصد دارد.
برای موارد واژینوز باکتریال راجعه (۳ یا بیشتر از ۳ حمله در سال گذشته)، یک کارآزمایی تصادفی‌شده دوسوکور نشان داد که پس از ۱۰ روز درمان القایی روزانه با مترونیدازول واژینال، مصرف ۲ بار در هفته ژل مترونیدازول ۷۵/۰ درصد برای مدت ۱۶ هفته، علاج بالینی را در ۷۵ درصد بیماران پس از ۱۶ هفته و در ۵۰ درصد بیماران پس از ۲۸ هفته حاصل کرد.
کاندیدیاز وولوواژینال
کاندیدیاز وولوواژینال غیر عارضه‌دار به صورت بیماری با بسامد پایین (۳ نوبت یا کمتر در سال)، دارای علایم خفیف تا متوسط، احتمالاً ناشی از کاندیدا آلبیکانس و در میزبان دارای دستگاه ایمنی سالم تعریف می‌شود.
درمان‌های تأییدشده برای این بیماری عبارتند از طیف گسترده‌ای از داروهای موضعی ضد قارچ که به صورت تیپیک برای ۱ تا ۳ روز مصرف می‌شوند، و یک داروی خوراکی تک‌دوز یعنی فلوکونازول (۱۵۰ میلی‌گرم). هم داروهای آزول موضعی و هم داروهای آزول خوراکی باعث تسکین علایم و منفی شدن کشت در ۸۰ تا ۹۰ درصد از بیماران می‌شوند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌شده هیچ برتری واضحی را برای هیچ‌کدام از آزول‌ها نسبت به یکدیگر پیدا نکرده‌اند. بنابراین در تعیین درمان انتخابی باید ترجیح بیمار، پاسخ به درمان قبلی و هزینه درمان را در نظر داشت.
دسترسی به درمان‌های ضد قارچ واژینال به صورت بدون نسخه، خوددرمانی را برای بسیاری از زنان به یک گزینه معقول تبدیل کرده است. با این حال، باید دانست که علایم مطرح‌کننده کاندیدیاز وولوواژینال بدون عارضه ممکن است حاکی از یک تشخیص دیگر باشند.
یک مطالعه روی زنان ویزیت‌شده در یک درمانگاه بیماران آمیزشی نشان داد که خوددرمانی علایم فهرست‌شده در بسته‌بندی داروهای بدون نسخه مربوط به کاندیدیاز، تنها ۲۸ درصد از بیماران به طور کلی و تنها ۵۳ درصد از مبتلایان به واژینوز باکتریال، عفونت تریکومونا واژینالیس، گنوره و کلامیدیا را به صورت صحیح درمان خواهد کرد.
در یک مطالعه دیگر که به بررسی زنان خریداری‌کننده داروهای ضد قارچ بدون نسخه پرداخت، تنها ۳۴ درصد بیماران کاندیدیاز وولوواژینال داشتند، بدون این‌که عفونت واژینال دیگری داشته باشند. اگر یک بیمار خوددرمانی را انتخاب می‌کند، باید به وی توصیه شود تا در صورتی که علایم وی طی یک دوره درمان بدون نسخه برطرف نشد، حتماً برای معاینه مراجعه کند.
کاندیدیاز وولوواژینال عارضه‌دار به عفونت در زنان باردار، دچار نقص ایمنی یا ناتوان یا افراد دارای دیابت کنترل‌نشده، علایم شدید، عفونت با گونه‌های کاندیدا غیر از کاندیدا آلبیکانس یا حملات راجعه (۴ مورد یا بیشتر در سال) گفته می‌شود.
در دوره بارداری درمان ۷ تا ۱۴ روزه با آزول‌های موضعی توصیه می‌شود و از مصرف داروهای خوراکی باید اجتناب کرد. در یک کارآزمایی تصادفی‌شده با شاهد دارونما که به بررسی زنان مبتلا به کاندیدیاز وولوواژینال شدید پرداخت، تجویز دوز دوم فلوکونازول (۱۵۰ میلی‌گرم) ۷۲ ساعت پس از دوز اول، میزان علاج را از ۶۷ درصد به ۸۰ درصد افزایش داد.
یک کارآزمایی تصادفی‌شده شاهددار روی زنان مبتلا به کاندیدیاز وولوواژینال راجعه نشان داد که پس از یک دوره ۱۰ روزه فلوکونازول خوراکی (۱۵۰ میلی‌گرم در روز)، ۹۰ درصد از زنان طی یک دوره ۶ ماهه سرکوب با فلوکونازول (۱۵۰ میلی‌گرم) بدون علامت باقی ماندند و حملات علامتی طی ۶ ماه بعد در این زنان در مقایسه با افراد دریافت‌کننده دارونما برای دوره سرکوب، ۵۰ درصد کمتر بود.
عفونت با گونه‌های کاندیدا غیر از کاندیدا آلبیکانس اغلب به آزول‌ها مقاوم است؛ با این حال یک مطالعه روی درمان با ترکونازول برای واژینیت‌های قارچی غیر از کاندیدا آلبیکانس باعث علاج آزمایشگاهی در ۵۶ درصد بیماران و علاج علامتی در ۴۴ درصد از آنان شد. یک کارآزمایی که در آن زنان از کپسول‌های اسید بوریک واژینال (۶۰۰ میلي‌گرم روزانه) برای حداقل ۱۴ روز استفاده کردند، میزان علاج علامتی ۷۵ درصد را برای عفونت‌های قارچی غیر از کاندیدا آلبیکانس نشان داد.
تریکومونیاز
درمان خوراکی با نیتروایمیدازول‌ها برای عفونت با تریکومونا واژینالیس توصیه می‌شود. یک کارآزمایی تصادفی‌شده که به مقایسه دوز منفرد خوراکی مترونیدازول (۲ گرم) و تینیدازول (۲ گرم) می‌پرداخت، نشان داد که تینیدازول ارجح یا حداقل معادل مترونیدازول است و باعث میزان علاج ۹۰ تا ۹۵ درصد می‌شود.
شیوع مقاومت سطح پایین به مترونیدازول در بیماران مبتلا به عفونت تریکومونا واژینالیس ۲ تا ۵ درصد است و در مطالعات مجموعه موارد (case series) درمان طول‌کشیده با دوزهای بالاتر مترونیدازول و تینیدازول موفقیت‌آمیز بوده است. تریکومونا واژینالیس یک عفونت آمیزشی به شمار می‌آید؛ لذا درمان شریک جنسی بیمار بسیار اهمیت دارد و میزان علاج را افزایش می‌دهد.
حیطه‌های عدم قطعیت
لاکتوباسیل‌های خوراکی یا واژینال اغلب به عنوان یک درمان جایگزین برای درمان علایم وولوواژینال به کار می‌روند اما مطالعات در زنان مبتلا به واژینوز باکتریال یا کاندیدیاز وولوواژینال شواهدی مبنی بر کارآمدی این داروها نشان نداده‌اند.
این‌که آيا غربالگری و درمان زنان باردار بدون علامت از نظر واژینوز باکتریال باید به صورت روتین انجام گیرد یا نه، همچنان مورد اختلاف نظر است. ۳ مورد از ۴ کارآزمایی انجام‌گرفته با شاهد دارونما روی زنان در معرض خطر بالا از نظر زایمان زودرس، کاهش این پیامد را پس از درمان با کلیندامایسین خوراکی یا واژینال نشان داده‌اند. کارآزمایی‌های مربوط به مصرف خوراکی یا واژینال کلیندامایسین در سه‌ماهه اول بارداری یا اوایل سه‌ماهه دوم در زنان کم‌خطر نیز میزان‌های کمتر زایمان زودرس، سقط خودبه‌خودی و عفونت پس از زایمان را نشان داده‌اند. یک کارآزمایی روی زنان کم‌خطری که در اواخر سه‌ماهه دوم بارداری یا سه‌ماهه سوم با مترونیدازول خوراکی درمان شده بودند (۲ گرم، تکرار ۴۸ ساعت بعد و سپس ۲ دوز ۲ گرمی دیگر ۱۴ روز بعد)، نتوانست بهبودی را در پیامد بارداری نشان دهد. مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌های ایالات متحده (CDC) غربالگری و درمان زنان باردار در معرض خطر پایین برای واژینوز باکتریال بدون علامت را به صورت روتین توصیه نمی‌کند. شواهد موجود از استفاده از غربالگری برای تریکومونیاز در دوره بارداری حمایت نمی‌کند؛ در یک کارآزمایی تصادفی‌شده، زنان باردار بدون علامت درمان‌شده با مترونیدازول خوراکی (همان رژیم ذکرشده در کارآزمایی قبل) در اواخر سه‌ماهه دوم بارداری یا سه‌ماهه سوم نسبت به افراد دریافت‌کننده دارونما، زایمان‌های زودرس بیشتری داشتند.
نتیجه‌گیری و توصیه‌ها
در یک بیمار مشابه موردی که در ابتدای مقاله ذکر شد، علل احتمالی علایم عبارتند از واژینوز باکتریال، کاندیدیاز وولوواژینال و تریکومونیاز. گرفتن شرح‌حال کامل‌تر از جمله مشخصات ترشحات امکان‌پذیر است اما به چنین اطلاعاتی برای رسیدن به تشخیص قطعی نمی‌شود اتکا کرد. معاینه لگن و تعیین pH واژن باید انجام شود که در آن pH طبیعی با تشخیص واژینوز باکتریال یا تریکومونیاز ناسازگار است.
ارزیابی میکروسکوپی اغلب ارزش تشخیصی دارد. تست‌های در محل یک راه جایگزین هستند، به خصوص اگر بررسی میکروسکوپی در دسترس نباشد. در بیماری که یافته‌هایی منطبق با وجود کاندیدیاز دارد، علایمش خفیف تا متوسط است، هیچ بیماریِ همراه و عارضه‌ای ندارد و سابقه عودهای مکرر را نمی‌دهد، مؤلف مقاله یک دوره کوتاه‌مدت درمان با یک داروی ضد قارچ موضعی بدون نسخه و یک دوز منفرد فلوکونازول (۱۵۰ میلی‌گرم) را توصیه می‌کند.
اگر یافته‌ها با وجود واژینوز باکتریال همخوانی داشته باشند، مؤلف کرم موضعی کلیندامایسین یا ژل واژینال مترونیدازول را توصیه می‌نماید؛ درمان خوراکی با هر یک از این داروها نیز یک جایگزین احتمالی به شمار می‌آید. برای تریکومونیاز درمان با آزول خوراکی ضروری است و لازم است شریک جنسی بیمار نیز درمان شود. اگر بیمار مایل نباشد در درمانگاه ویزیت شود، می‌توان یک دوره درمان بدون نسخه برای کاندیدیاز وولوواژینال را امتحان کرد؛ اما بیمار باید در صورتی که علایمش با این درمان برطرف نشد، حتماً ویزیت شود
منبع:New England Journal of Medicine
شرح موضوع