زگيل تناسلي
يک مرد 19 ساله با شکايت از وجود لکه‌هايي در ناحيه تناسلي خود به مطب مراجعه مي‌کند. اين ضايعات دردناک نيستند و به گفته وي ترشح از پيشابراه يا درد اسکروتوم وجود ندارد. او در دو سال گذشته فقط يک شريک جنسي مونث داشته است. در معاينه چند زگيل در شفت آلت تناسلي بدون يافته غيرطبيعي ديگري وجود دارد..
به چه مسايلي بايد پرداخت
شرح حال ـ بايد متناسب با هر بيمار باشد. آيا علايم ديگري وجود دارد؟ در مورد فعاليت جنسي در 3 ماه گذشته بپرسيد: زمان و مدت رابطه، جنسيت و مليت شريک‌‌هاي جنسي و استفاده از کاندوم. در مورد هر گونه فعاليتي در گذشته که خطر ابتلا به HIV را در وي افزايش دهد، بپرسيد (فعاليت‌هاي اصلي عبارتند از نزديکي با مردان و نزديکي با کسي که اهل کشوري باشد که HIV در آنجا نسبتا شايع است). آيا سرکوب ايمني (که با پاسخ ضعيف‌تر به درمان، عود بيشتر و ديس‌پلازي همراهي دارد) دخيل است؟
ملاحظات ـ زگيل‌هاي مقعدي‌ـ‌تناسلي که از شايع‌ترين عفونت‌هاي آميزشي به شمار مي‌روند، ظاهر بدي دارند و مي‌توانند از لحاظ رواني باعث ناراحتي بيمار شوند و از اين رو بايد اين بيماران را با حساسيت درمان کرد. بيش از 90 زگيل‌هاي مقعدي‌ـ‌تناسلي ناشي از پاپيلوماويروس انساني (HPV) نوع 6 يا 11 هستند ( نه انواع 16 يا 18 که با نئوپلازي داخل اپي‌تليومي سرويکس همراهند)، و اين عفونت در بيشتر افراد موقتي است. توجه به شريک جنسي ضرورت ندارد. همچنين 30-20 از بيماران دچار عفونت آميزشي ديگري هستند و لذا بايد غربالگري از نظر ساير بيماري‌هاي تناسلي پيشنهاد شود.
توصيه‌ها ـ به بيمار توضيح دهيد که زگيل‌هاي تناسلي، آميزشي و ناشي از يک ويروس زگيل بوده، شايع و نسبتا بي‌ضررند. هرچند شواهد در مورد اثر محافظتي کاندوم در قبال ابتلا به عفونت HPV و زگيل‌هاي تناسلي متناقضند، ممکن است استفاده از کاندوم در مورد شريک جنسي کنوني بيمار از طريق کاهش مواجهه مجدد با ويروس مفيد باشد. همچنين بايد به بيمار توصيه نمود که يا از کاندوم استفاده کند يا ترجيحا تا رفع زگيل‌ها از تماس جنسي با شريک جنسي جديد خودداري نمايد. توضيح دهيد که دوره کمون زگيل‌ها طولاني است.
چه بايد کرد
تشخيص- زگيل‌ها عموما با ظاهر فيزيکي خود تشخيص داده مي‌شوند. ناحيه تناسلي را با نور مناسب معاينه کنيد (در زنان براي معاينه واژن و سرويکس از اسپکولوم استفاده کنيد).
تشخيص افتراقي شامل مولوسکوم کنتاژيوزوم، کيست اپيدرموييد، فوليکول مو، غدد سباسه، پاپول‌هاي مرواريدي آلت، کنديلوماتا لاتاي سيفيليس ثانويه و تومورهاي (پيش) بدخيم است. در زنان ممکن است گاهي باقيمانده پرده بکارت و پاپيلوماتوز (نوعي آناتومي طبيعي وولو) با زگيل اشتباه شود. در صورت مبهم بودن تشخيص، بيمار را به متخصص اورولوژي ارجاع دهيد.
درمان ـ مي‌توان به بيمار توصيه نمود که براي درمان و غربالگري عفونت‌هاي آميزشي به درمانگاه تخصصي اورولوژي مراجعه نمايد. در غير اين صورت مي‌توان درمان و آزمايش‌هاي تکميلي توسط پزشک عمومي را به بيمار پيشنهاد کرد.
درمان زگيل‌ها ـ درمان صحيح از بين رفتن زگيل‌ها را تسريع خواهد نمود. بيشتر درمان‌ها را خود بيمار مي‌تواند انجام دهد و لذا مراجعه مجدد به مطب لازم نخواهد بود. اطمينان حاصل کنيد که بيمار کاملا نحوه درمان، پيدا کردن زگيل‌ها و استفاده از کرم يا مايع را متوجه شده است. در صورت هر گونه ترديدي پزشک عمومي يا پرستار درمانگر مي‌تواند بر درمان نظارت کند. در تقريبا 75 از افراد، يک ماه پس از شروع درمان زگيل‌ها از بين مي‌روند.
چند زگيل ـ درمان خط اول منجمد کردن با نيتروژن مايع است؛ درمان خط دوم به محل زگيل بستگي دارد (به قسمت‌هاي بعدي مراجعه کنيد).
نکات کليدي
بيشتر زگيل‌هاي مقعدي ـ تناسلي ناشي از پاپيلوما ويروسي انساني انواع 6 و 11 هستند در حالي که نئوپلازي داخل اپي‌تليومي سرويکس ناشي از انواع 16 و 18 است.
زگيل‌ها ممکن است خود به خود از بين بروند و لذا يک گزينه، درمان نکردن است.
بيشتر درمان‌ها را خود بيمار مي‌تواند انجام دهد.
تا 75 زگيل‌هاي تناسلي ظرف يک ماه از بين مي‌روند.
30-20 بيماران ممکن است به يک عفونت آميزشي ديگر مبتلا باشند و لذا بايد غربالگري را پيشنهاد داد.
تعداد زيادي زگيل نرم ـ براي مثال در مدخل واژن يا زير پره پوس. درمان خط اول کرم پودوفيلوتوکسين 15/0 است. آن را دو بار در روز براي 3 روز تجويز کنيد و سپس 4 روز استراحت دهيد و بعد در صورت باقي ماندن زگيل‌ها درمان را از سر بگيريد. پيش از بررسي مجدد حداکثر 5 هفته از آن استفاده کنيد. درمان خط دوم محلول پودوفيلوتوکسين 5/0 با همان دوز کرم يا کرم ايميکيمود(imiquimod) نيم يا يک ساشه (پاکت) يک شب در ميان است که پس از 10 – 6 ساعت شسته شود. حداکثر 16 هفته درمان را استفاده کنيد و هر 6-4 هفته وضعيت را بررسي نماييد.
تعداد زيادي زگيل‌هاي کراتينيزه و با امکان دسترسي بيمار به محل ضايعه - براي مثال شفت آلت تناسلي مردانه. درمان خط اول محلول پودوفيلوتوکسين 5/0 است. درمان خط دوم کرم ايميکيمود است.
زگيل‌هاي دور مقعد ـ درمان خط اول ايميکيمود يا نيتروژن مايع است. در صورت پايدار ماندن زگيل‌ها، بيمار را به جراح عمومي ارجاع دهيد.
زگيل‌هاي سرويکس ـ بيمار را براي کولپوسکوپي ارجاع دهيد.
سوراخ خارجي پيشابراه ـ درمان آن دشوار است؛ بيمار را به متخصص اورولوژي ارجاع دهيد.
به بيماران هشدار دهيد که تمام درمان‌ها مي‌توانند باعث ناراحتي و واکنش‌هاي پوستي موضعي گردند. در صورت شديد بودن اينها، بيمار بايد درمان را قطع کند و به پزشک مراجعه کند. به بيماران توصيه کنيد که به محض از بين رفتن زگيل‌ها درمان را قطع کنند. اگر از پودوفيلوتوکسين استفاده مي‌شود، مي‌توان پوست طبيعي اطراف را با وازلين محافظت کرد.
ضايعات بزرگ‌تر از 4 سانتي‌متر را بايد تحت نظارت مستقيم پزشک درمان نمود. يک گزينه نيز درمان نکردن است زيرا زگيل‌ها مي‌توانند خود به خود از بين بروند.
اگر بيمار مونث باشد، به وي اطمينان بدهيد که فواصل غربالگري سرويکس مي‌تواند مثل قبل باقي بماند. از تجويز ايميکيمود و پودوفيلوتوکسين در زنان باردار يا در صورتي که احتمال بارداري وجود داشته باشد، خودداري کنيد.
بررسي ساير عفونت‌هاي آميزشي ـ در صورت اطمينان از اين که بيمار در 2-1 ساعت گذشته ادرار نکرده است، يک سواب پيشابراه يا نمونه ادرار براي کلاميديا و گنوره بفرستيد. برحسب سابقه جنسي، انجام آزمون براي HIV، سيفيليس، هپاتيت B و C را پيشنهاد دهيد. تمام بيماراني که نتايج مثبت دارند را مي‌توان براي پيگيري به متخصص اورولوژي يا درمانگاه عفوني ارجاع کرد. براي اخذ توصيه‌هاي بيشتر مي‌توانيد به راهکارهاي موجود در اين زمينه مراجعه کنيد(1).
پيگيري ـ حدود 20 بيماران ظرف 3 ماه بعد دچار عود مي‌گردند. اگر زگيل‌ها قابل مشاهده باشند و مطمئن هستيد که بيمار مي‌تواند آنها را به درستي شناسايي کند، معمولا پيگيري ضرورت ندارد. پايداري زگيل‌ها يا عوارض جانبي درمان را بررسي کنيد.
منبع:
Delaneg EK, Baguley S. Genital warts. BMJ May 16, 2009; 338: 1205-6
ترجمه: دکتر سعيد غضنفري املشي
يک مرد 19 ساله با شکايت از وجود لکه‌هايي در ناحيه تناسلي خود به مطب مراجعه مي‌کند. اين ضايعات دردناک نيستند و به گفته وي ترشح از پيشابراه يا درد اسکروتوم وجود ندارد. او در دو سال گذشته فقط يک شريک جنسي مونث داشته است. در معاينه چند زگيل در شفت آلت تناسلي بدون يافته غيرطبيعي ديگري وجود دارد..
به چه مسايلي بايد پرداخت
شرح حال ـ بايد متناسب با هر بيمار باشد. آيا علايم ديگري وجود دارد؟ در مورد فعاليت جنسي در 3 ماه گذشته بپرسيد: زمان و مدت رابطه، جنسيت و مليت شريک‌‌هاي جنسي و استفاده از کاندوم. در مورد هر گونه فعاليتي در گذشته که خطر ابتلا به HIV را در وي افزايش دهد، بپرسيد (فعاليت‌هاي اصلي عبارتند از نزديکي با مردان و نزديکي با کسي که اهل کشوري باشد که HIV در آنجا نسبتا شايع است). آيا سرکوب ايمني (که با پاسخ ضعيف‌تر به درمان، عود بيشتر و ديس‌پلازي همراهي دارد) دخيل است؟
ملاحظات ـ زگيل‌هاي مقعدي‌ـ‌تناسلي که از شايع‌ترين عفونت‌هاي آميزشي به شمار مي‌روند، ظاهر بدي دارند و مي‌توانند از لحاظ رواني باعث ناراحتي بيمار شوند و از اين رو بايد اين بيماران را با حساسيت درمان کرد. بيش از 90 زگيل‌هاي مقعدي‌ـ‌تناسلي ناشي از پاپيلوماويروس انساني (HPV) نوع 6 يا 11 هستند ( نه انواع 16 يا 18 که با نئوپلازي داخل اپي‌تليومي سرويکس همراهند)، و اين عفونت در بيشتر افراد موقتي است. توجه به شريک جنسي ضرورت ندارد. همچنين 30-20 از بيماران دچار عفونت آميزشي ديگري هستند و لذا بايد غربالگري از نظر ساير بيماري‌هاي تناسلي پيشنهاد شود.
توصيه‌ها ـ به بيمار توضيح دهيد که زگيل‌هاي تناسلي، آميزشي و ناشي از يک ويروس زگيل بوده، شايع و نسبتا بي‌ضررند. هرچند شواهد در مورد اثر محافظتي کاندوم در قبال ابتلا به عفونت HPV و زگيل‌هاي تناسلي متناقضند، ممکن است استفاده از کاندوم در مورد شريک جنسي کنوني بيمار از طريق کاهش مواجهه مجدد با ويروس مفيد باشد. همچنين بايد به بيمار توصيه نمود که يا از کاندوم استفاده کند يا ترجيحا تا رفع زگيل‌ها از تماس جنسي با شريک جنسي جديد خودداري نمايد. توضيح دهيد که دوره کمون زگيل‌ها طولاني است.
چه بايد کرد
تشخيص- زگيل‌ها عموما با ظاهر فيزيکي خود تشخيص داده مي‌شوند. ناحيه تناسلي را با نور مناسب معاينه کنيد (در زنان براي معاينه واژن و سرويکس از اسپکولوم استفاده کنيد).
تشخيص افتراقي شامل مولوسکوم کنتاژيوزوم، کيست اپيدرموييد، فوليکول مو، غدد سباسه، پاپول‌هاي مرواريدي آلت، کنديلوماتا لاتاي سيفيليس ثانويه و تومورهاي (پيش) بدخيم است. در زنان ممکن است گاهي باقيمانده پرده بکارت و پاپيلوماتوز (نوعي آناتومي طبيعي وولو) با زگيل اشتباه شود. در صورت مبهم بودن تشخيص، بيمار را به متخصص اورولوژي ارجاع دهيد.
درمان ـ مي‌توان به بيمار توصيه نمود که براي درمان و غربالگري عفونت‌هاي آميزشي به درمانگاه تخصصي اورولوژي مراجعه نمايد. در غير اين صورت مي‌توان درمان و آزمايش‌هاي تکميلي توسط پزشک عمومي را به بيمار پيشنهاد کرد.
درمان زگيل‌ها ـ درمان صحيح از بين رفتن زگيل‌ها را تسريع خواهد نمود. بيشتر درمان‌ها را خود بيمار مي‌تواند انجام دهد و لذا مراجعه مجدد به مطب لازم نخواهد بود. اطمينان حاصل کنيد که بيمار کاملا نحوه درمان، پيدا کردن زگيل‌ها و استفاده از کرم يا مايع را متوجه شده است. در صورت هر گونه ترديدي پزشک عمومي يا پرستار درمانگر مي‌تواند بر درمان نظارت کند. در تقريبا 75 از افراد، يک ماه پس از شروع درمان زگيل‌ها از بين مي‌روند.
چند زگيل ـ درمان خط اول منجمد کردن با نيتروژن مايع است؛ درمان خط دوم به محل زگيل بستگي دارد (به قسمت‌هاي بعدي مراجعه کنيد).
نکات کليدي
بيشتر زگيل‌هاي مقعدي ـ تناسلي ناشي از پاپيلوما ويروسي انساني انواع 6 و 11 هستند در حالي که نئوپلازي داخل اپي‌تليومي سرويکس ناشي از انواع 16 و 18 است.
زگيل‌ها ممکن است خود به خود از بين بروند و لذا يک گزينه، درمان نکردن است.
بيشتر درمان‌ها را خود بيمار مي‌تواند انجام دهد.
تا 75 زگيل‌هاي تناسلي ظرف يک ماه از بين مي‌روند.
30-20 بيماران ممکن است به يک عفونت آميزشي ديگر مبتلا باشند و لذا بايد غربالگري را پيشنهاد داد.
تعداد زيادي زگيل نرم ـ براي مثال در مدخل واژن يا زير پره پوس. درمان خط اول کرم پودوفيلوتوکسين 15/0 است. آن را دو بار در روز براي 3 روز تجويز کنيد و سپس 4 روز استراحت دهيد و بعد در صورت باقي ماندن زگيل‌ها درمان را از سر بگيريد. پيش از بررسي مجدد حداکثر 5 هفته از آن استفاده کنيد. درمان خط دوم محلول پودوفيلوتوکسين 5/0 با همان دوز کرم يا کرم ايميکيمود(imiquimod) نيم يا يک ساشه (پاکت) يک شب در ميان است که پس از 10 – 6 ساعت شسته شود. حداکثر 16 هفته درمان را استفاده کنيد و هر 6-4 هفته وضعيت را بررسي نماييد.
تعداد زيادي زگيل‌هاي کراتينيزه و با امکان دسترسي بيمار به محل ضايعه - براي مثال شفت آلت تناسلي مردانه. درمان خط اول محلول پودوفيلوتوکسين 5/0 است. درمان خط دوم کرم ايميکيمود است.
زگيل‌هاي دور مقعد ـ درمان خط اول ايميکيمود يا نيتروژن مايع است. در صورت پايدار ماندن زگيل‌ها، بيمار را به جراح عمومي ارجاع دهيد.
زگيل‌هاي سرويکس ـ بيمار را براي کولپوسکوپي ارجاع دهيد.
سوراخ خارجي پيشابراه ـ درمان آن دشوار است؛ بيمار را به متخصص اورولوژي ارجاع دهيد.
به بيماران هشدار دهيد که تمام درمان‌ها مي‌توانند باعث ناراحتي و واکنش‌هاي پوستي موضعي گردند. در صورت شديد بودن اينها، بيمار بايد درمان را قطع کند و به پزشک مراجعه کند. به بيماران توصيه کنيد که به محض از بين رفتن زگيل‌ها درمان را قطع کنند. اگر از پودوفيلوتوکسين استفاده مي‌شود، مي‌توان پوست طبيعي اطراف را با وازلين محافظت کرد.
ضايعات بزرگ‌تر از 4 سانتي‌متر را بايد تحت نظارت مستقيم پزشک درمان نمود. يک گزينه نيز درمان نکردن است زيرا زگيل‌ها مي‌توانند خود به خود از بين بروند.
اگر بيمار مونث باشد، به وي اطمينان بدهيد که فواصل غربالگري سرويکس مي‌تواند مثل قبل باقي بماند. از تجويز ايميکيمود و پودوفيلوتوکسين در زنان باردار يا در صورتي که احتمال بارداري وجود داشته باشد، خودداري کنيد.
بررسي ساير عفونت‌هاي آميزشي ـ در صورت اطمينان از اين که بيمار در 2-1 ساعت گذشته ادرار نکرده است، يک سواب پيشابراه يا نمونه ادرار براي کلاميديا و گنوره بفرستيد. برحسب سابقه جنسي، انجام آزمون براي HIV، سيفيليس، هپاتيت B و C را پيشنهاد دهيد. تمام بيماراني که نتايج مثبت دارند را مي‌توان براي پيگيري به متخصص اورولوژي يا درمانگاه عفوني ارجاع کرد. براي اخذ توصيه‌هاي بيشتر مي‌توانيد به راهکارهاي موجود در اين زمينه مراجعه کنيد(1).
پيگيري ـ حدود 20 بيماران ظرف 3 ماه بعد دچار عود مي‌گردند. اگر زگيل‌ها قابل مشاهده باشند و مطمئن هستيد که بيمار مي‌تواند آنها را به درستي شناسايي کند، معمولا پيگيري ضرورت ندارد. پايداري زگيل‌ها يا عوارض جانبي درمان را بررسي کنيد.
منبع:
Delaneg EK, Baguley S. Genital warts. BMJ May 16, 2009; 338: 1205-6
ترجمه: دکتر سعيد غضنفري املشي
شرح موضوع 
