تأثير ماساژ درماني بر شدت درد و سرانجام زايمان زنان نخست زا
درد زايمان دردي است كه از لحاظ شدت و موقعيت بسيار متنوع است و متوسط شدت درد زايمـان در رديف شديدتـرين دردهـا در انسـان
مـي باشد اين دردهـا در زنان نخست زا از ساير دردهـا نظير آرتريت، دردهـاي سرطانـي و حتي
دردهـاي زايمانـي در زنـان چند زا شديدتــر و دردناك تـر است (1). همـه جوامـع، زايمـان را
فرآيندي همراه با درد مي دانند اما احساس شخصي از درد، رفتارهاي انجام گرفته در واكنش به درد و درك فرهنگـي از درد در مرحلـه زايمـان، در تداوم درد و ترس از آن در ليبر بر روي سيستم تنفسي، گردش خون، غدد درون ريز و ساير اعمال بدن مؤثر است به طوري كه اين مسئلـه موجب افزايش ديستوشي (زايمان سخت) مي شود كه در نتيجه آن زايمان هاي با وسيله و سزارين افزايش مي يابد و حتي باعث مي شود آبكار نوزاد كاهش يابد (3). اثرات زيان بار درد شديد زايماني و ترس از آن بر روي مـادر و جنيـن به ويژه در مـادران مسئله دار و جنين هاي در معرض خطر انجام بي دردي در زايمان را ايجاب مي كند. همچنين طول مدت زايمان از عوامل مؤثر بر نتايج حاملگـي و آسيب هاي وارده بر مادر و جنين است. به طوري كه با طولانـي شدن بيش از حد زايمان احتمـال عفونت، صدمـات جسمي و عصبـي و مرگ در جنين و نوزاد افزايش يافته و مادر نيز در معرض خـونريزي و عفـونت بعد از زايمان و آشفتگـي روحي حاصل از اضطراب، بيخوابـي و خستگي قرار مـي¬گيرد (4). امـروزه جهت رهايـي از درد زايمان از روش هاي دارويي و غير دارويي متعددي استفاده مـي شود و اكثر داروهـاي مسكن اثرات جانبي زيان باري براي مادر و جنين دارند (5).
روش هاي دارويي عبارتند از: تجويز ناركوتيك ها، آرام بخش هـا، بـي دردي استنشاقـي بلـوك پودندال، پاراسرويـكال، بلوك نخاعي و بيحسي اپيدورال (6). از جمله اثرات زيان بار اين داروها مي توان به يكي از شايـع ترين عوارض پتيديـن كه در زمان زايمان بيشتر استفاده مـي شود اشاره نمـود و آن دپرسيـون تنفسـي نـوزاد اسـت. بـه خصوص اگر 2 الي 4 ساعت قبل از تولـد نوزاد استفاده شود (7) در خصوص بي حسي اپيدرال نيز عوارضي از جمله بلوك كردن مسيرهاي سمپاتيك و كاهش برون ده قلبي مادر و ديستانسيون مثانه و طولانـي شدن مرحله دوم زايمان و جابجايـي كاتتـر مـي توان نام بـرد (
. بـراي تسكـين درد زايمان مـي توان از اكسيـدنيترو (N2O) استفـاده نمود، اين دارو باعث طولاني شدن مرحلـه دوم ليبر و تداخل در انقباضـات نمي شود ولي بدون استثنـا تمامي داروهـاي بيهوشي از جفـت عبور كـرده و سبب تضعيـف سيستم عصبـي مركزي جنين مي شوند (9).
روش مناسب تسكين درد زايمان بايد داراي شرايـط زير باشد: براي مـادر و نوزاد عـوارض كمتـري داشته باشـد، اثرات آن پايـدار باشد، به آساني قابل تجويز باشد، يك اثر تسكيني مناسب و مطلوب داشته باشد اما نبايد با انقباضات رحمي و حركات فيزيكي مادر تداخل نمايد (10). روش- هاي غير دارويي تسكين درد داراي مزاياي زيادي از جمله نداشتن عوارض جانبي بر مادر و جنين عدم تداخل در سير ليبر و حتي خوشـايند بودن براي مادر و جنين مـي باشد. اين روش هـا شامل آرام سـازي عضلانـي، تكنيك هـاي تنفسي، طب فشاري، آب درماني، موسيقي درماني، لمس درماني و ماساژ درماني مي باشد (11). صدها سال است كه در برخي فرهنگ هـا از لمس و ماسـاژ به هنگام زايمان استفاده مـي¬شود (12). ماساژ درماني يك هنر علمي است كه با اعمال تكنيك هاي دستي و نظام منـد بـر روي بـافت نـرم سطحـي پوسـت، عضلات، تاندون ها ليگامان ها و فاشيا و بكارگيري دست، پا، زانو و ساعد همراه مي‌باشد (13). ماساژ
با مكانيسم آزاد سازي اندورفين ها و كنترل دريچه عصبـي و كاهش ايسكمـي از طريـق افزايـش و تقويت گردش خون موضعي و ايجاد آرامش در عضله اسكلتـي از طريق تحريك سمپاتيك عمل مي نمايد و باعث آرامسازي عضلاني مي شود (14).
چانگ (Chang)2000 در مطالعه خود با انجام ماساژ درد زايمان را در سه فاز تأخيري، فعال و انتقالي مورد ارزيابي قرار داد و مشاهده نمود كه گروه هاي ماساژ داراي كنش هاي درد پائين تري در هر سه فاز بودند (15). ماساژ درماني در طول زايمان منجر به يك حالت آرامش و به دنبال آن تولد و زايمان سريع و راحت و ايجاد يك تجربه دوست داشتني مـي شود (16). بنابراين استفاده از روش هـاي نوين و حمايتـي كاهش درد مانند ماسـاژ درماني مـي تواند پروسه زايمان را به يك اتفاق خوشايند و لذت بخش تبديل نمايد تا علاوه بر يك حمايت مؤثر عاطفي در طي زايمان شدت درد و ترس از آن كمتر شده و تمايل به سزارين انتخابي كاهش يابد، چرا كه به نظر مي رسد امروزه انجام سزارين تنها به دليل سلامت مادر و جنين نيست و بسيـاري از سزارين ها جهت رهايـي از درد زايمان است (17).
در اين راستا پژوهشگر بر آن شد تا پژوهشي با هدف تعيين و مقايسه ميانگين شدت درد زايمان قبـل و بعد از مداخلـه در زنان نخست زا بين دو گروه ماساژ درمانـي و شاهد و مقايسه سرانجـام زايمان بعد از مداخله در هر دو گروه انجام دهد. كه سرانجام زايمان در اين پژوهش به معني طول مدت مرحله ي اول و دوم زايمـان و نوع زايمان مي باشد.
مواد و روش ها:
پژوهش حاضر يك كار آزمايي باليني از نوع نيمه تجربـي بوده كه بر روي 60 زن نخسـت زا مراجعه كننده به بيمارستان هاي هدايت و مهديه شهـر تهـران در سـال 1382 انجـام شد. جامعـه پژوهش كليه زناني بودند كه در زمان جمع آوري اطلاعات جهت زايمان به يكي از اين دو بيمارستان مراجعه مي نمودند و نمونه هاي پژوهش براساس شرايط ورود به پژوهش كه شامل زنان نخست زا كه در محدودة سني 35- 20 سال و تك قلو كه سن حاملگي آنها 42- 38 هفته بود انتخاب و به صورت تصادفي وارد يكي از گروه هاي مطالعه شدند. گروه شاهد از مراقبت هاي روتين و استاندارد بدون هيچ گونه مداخله¬ايـي برخوردار بودند و براي گـروه ماساژ از تكنيك هـاي ماساژ درماني كه به روش افلوراج بود استفاده مي شد. تكنيك ماساژ هم بر گرفته از روش افلوراج بود كه يك نوع ماساژ سوئدي مي باشد و براي اولين بار توسط پروفسور لينداكـيمبر (Linda Kimber) در انگلستان و به هنگام دردهاي زايمان استفاده شده بود.
تكنيـك ماسـاژ در نواحـي ساكـروم، باسـن، سرتاسر پشت، شانه ها، كمر و حتي دست و پا در مراحل مختلف روند زايمان انجام شد. در هر دو گروه كه در ابتداي فاز فعال زايمان بودند. قبل از هرگونه مداخله شدت درد درديلاتاسيون 4 سانتي متر (ابتداي فاز فعال) اندازه گيري شد و مجدداً پس از انجام ماسـاژ نيز شدت درد مورد بررسي قرار گرفت. ارزيابـي شدت درد درديلاتاسيون هاي 8 سانتي متر (ابتداي فاز انتقالي) و ديلاتاسيون 10 سانتي متر (پس از مرحلة اول زايمان) اندازه- گيري و با گروه شاهد مقايسه شد. براي اندازه- گيري درد از روش مقياس سنجش بينايي (VAS) استفاده شد. كه اين مقياس استاندارد ارزيابي درد بوده و به صورت يك خط به طول 10 سانتي‌متر است كه غالـباً سمت چپ آن با عبـارت «بدون درد» و سمت راست آن با عبارت« شديدترين يا بدترين درد ممكن» مشخص مي شود. از مددجو خواسته مي شد كه شدت درد خود را با گذاشتن علامت روي آن مشخص كند. ابزار گـرد آوري داده ها پرسشنامه ايـي شامل 17 سؤال بود كه در دو قسمت خصوصيات دموگرافيك و مشخصات مربوط به سير زايمان و در نهايت نظر خواهي در مورد نوع مداخلـه و درجه تمايل به استفـاده از اين روش در زايمـان بعدي و يا در كلـيه زنـان بود كه اين اطلاعـات از تاريـخ 1/9/82 لغـايت 1/11/82 جمع آوري گرديد.
براي تأييد اعتبار علمـي پرسشنـامه از روش اعتبار محتوي و براي اعتماد علمي پرسشنامه از آزمون هم ارزي استفـاده شد. در انتهاي مطالـعه اطلاعات جمع آوري شده با استفاده از آزمون هاي آمـاري مجذور كاي و تي مستقل و آزمون هـاي آماري توصيفي با كمك نرم افزار SPSS تحليل شد.
نتايج:
يافته هـاي پژوهش نشان داد كه بين ميانگـين نمره شدت درد قبل از مداخله در گروه ماساژ و كنترل تفاوت معنـي داري وجود ندارد ولي بين ميانگين نمره شدت درد در ديلاتاسيون هاي 4 و 8 و 10 سانتي به ترتيب با (009/0P=، 014/0P= و 01/0P=) طـي مرحله ي اول زايمـان در هر دو گروه اختـلاف معنـا داري وجـود دارد (جـدول شماره1).
همـچنين طـول مـدت مرحلـه ي اول و دوم زايمان مورد بررسي قرار گرفت با انجام آزمـون تي مستقـل ديده شد كه بين طول مدت مرحله ي اول در گروه ماساژ درماني با گروه شاهد اختلاف معنا داري وجـود دارد (001/0P<) به طـوري كه ميانگين طول مدت مرحله ي اول زايمان در گروه ماساژ درمانـي 16/246 دقيقه و در گروه شاهد 50/362 دقيقه بود. در گروه ماساژ درماني 6/6 درصد طول مرحله اول زايمان پيش از 420 دقيقه داشتند در صورتي كه در گروه كنترل 3/33 درصد طول مدت مرحله اول زايمان بيش از 420 دقيقه داشتند.
همچنين با انجام آزمون تي مستقل ديده شده كه طول مـدت مرحلـه ي دوم در هـر دو گـروه اختلاف معناداري ندارد (157/0P=) و ميانگين طول مدت مرحله ي دوم در گروه ماساژ درماني 16/37 دقيقه و در گروه شاهد 50/30 دقيقه بود. يافته ها در مورد نوع زايمـان با آزمون X2نيز نشان داد كه بين دو گروه اختلاف معناداري وجود ندارد.
بحث:
يافته هاي حاصل از اين پژوهش نشان داد كه نمره ي شدت درد درديلاتاسيون هـاي مورد نظر (طول مدت مرحله ي اول زايمان) در گروه ماساژ درمانـي نسبت به گروه شاهد كمتر مـي باشد در هميـن ارتبـاط مطـالعـه ي چـانـگ (Chang) و همـكارانش در جنوب تـايوان 2000 نشـان داد كه گروه ماسـاژ كنش هـاي دردي پائين¬تـري در سه فاز تأخيري، فعال و انتقالي داشتند و 26 نفر از 30 نفر گروه ماساژ (86 درصد) گزارش نمودند كه ماساژ درماني بسيار مفيد بوده و باعث تسكين درد و حمايت روحي آنان به هنگام زايمان شده است (1. مطالعه ي لينداكميبر(Linda Kimber) 2003 نيز نشان داد كه 87 درصد از گروه ماساژ درماني احساس خوبي از ماساژ داشته و با توجه به اينكـه ماساژ توسـط همسر بيمار انجـام شده است نقـش آن را يك نقش حمايتـي در كاهش درد و اضطراب خود از زايمان دانسته و اين روش را در زايمان بعدي خود و در كلـيه زنان توصيه نمودند (19). در ارتباط با سرانجام زايمان كه در اين پژوهش به معني طول مدت مرحله ي اول و دوم زايمان و نوع زايمان مـي باشد. يافته ها نشان مـي دهد كه ميانگـين طول مـدت مرحلـه ي اول زايمـان در گروه ماساژ به مراتب كـمتر از گروه شاهد مي باشد. در همين ارتباط مطالعـات نشان داد كه ماساژ درماني باعث كاهش طول مدت ليبر مي شود (20).
در ارتـباط با طـول مـدت مرحلـه ي دوم در پژوهـش حاضر ديده شد كه ميانگـين طول اين مدت در هر دو گروه يكسان مـي باشد در همين رابطه مطالعة برندا (Brenda) 2001 نشان داد كه اكثر مزاياي درمان هـاي تكميلي (ماساژ درمانـي، موسيقي درمانـي و...) در فاز نهفته مرحله ي اول زايمان مي باشد و در طي فاز فعال يا طي مرحله ي دوم زايمان اختلاف نظر وجود دارد (21).
در ارتباط با نوع زايمـان نتايج پژوهش نشان داد كه اكثر واحدها در هر دو گروه زايمان طبيعي داشته اند. در اين رابطه مطالعه كلوس (Kallus) و همكارانش نشان داد كه حضور يك فرد حمايت كننده در طي زايمان باعث كاهش آمار زايمان با وسيلـه و سزارين و يا سـاير مداخله هـاي ديگر پزشكي مانند استفاده از اكسي توسين مي شود (22) و حتـي سير زايمان را سريعتر مـي نمايد. به نظر مـي رسد در پژوهـش حاضـر، حضور مـداوم و مستـمر پژوهشگر همـانند يك فرد حامي عمـل نموده و به حمـايت روحي مادر كمك نموده و عاملي در جهت كاهش ترس در هر دو گروه بوده و تقاضاي انجـام سزارين به خاطر ترس از درد، در هر گروه معني دار نبوده است. اكثر مطالعات ديگر در تأييد اين مطلب حضور يك فرد حامي در سرتاسر زايمان را (حتي اگر هيچ گونه دخالت دارويـي يا غير دارويـي در كاهش درد صـورت نگيرد) در كاهش زايمان با وسيله و سزارين مؤثر دانسته انـد. بنابرايـن با توجه به نتـايج مطالـعات مختلف در كشورهاي ديگر و نتايج اين پژوهش مـي توان ماساژ درماني را به عنوان يك تكنيـك نوين و ارزشمند بر كيفيت و روند زايمان دانست و اعضاء بورد مامايي مي توانند از نتايج پژوهش حاضر در بازنگـري برنامه آموزشـي دانشجويان مامايي و اضافه نمودن مطالبي در خصوص كاهش درد زايمـان از طريق روش هـاي غير دارويـي و حمايتي استفاده نمايند. پيشنهاد مي¬شود كلاس هاي آمـوزش دوران بارداري و اجـراي تكنيك هـاي ماساژ درماني در طي حاملگي و سپس در مراحل مختلف زايمان براي مادران باردار و همسرانشان تشكـيل شود تا اين امـر منجـر به قابـل تحمـل نمودن و كاهش درد زايمان گردد.
منابع:
1. Melzack, R. wall, P. Text book of pain. Churchill Livingston, Edinburg 1999: 662.
2. Lowder milk, P.B. Materinty of women’s health care. 7th edi. Mosby. 2000: 245.
3. Loeser, J.D. Bonica’s Management of Pain. Lippincott co: Williams of wilkins. 2001: 1390.
4. Beischer N A, Mackay Ev. Obstetrics and newborn. 3rd Edi. New York: Saunders Co. 1995.
5. Geden, E. Effects and Music and Imagery or Physiologic and Report and Analouged labour Pain. Nursing research1989; 38 (1): 37-40.
6. Pharmacological pain relief in labor, available at: http://www.mosby.co
7. قاضي جهاني ب. در ترجمه: بارداري و زايمان ويليامز. كانينگهام گ (مؤلف). انتشارات گلبان: 1380: 364.
8. Murvay, Se. Fundation of Maternal-newborn nursing 3Th edi, Philladelphia: Sunders Co 2002: 368-392.
9. قاضي جهاني ب. در ترجمه: بارداري و زايمان ويليامز. كانينگهام گ (مؤلف). انتشارات گلبان: 1380: 364.
10. Ideal pain relief in labor, available at: http://bmj.com.
11. Lowder milk, P.B. Materinty of women’s health care. 7th edi, Mosby. 2000: 245.
12. Francine, H. Childbirth education. 2th edi, Philladelphia: saunders. 2000: 213-216.
13. Fritz S, Mosby, s. Fundamental and therapeutic massage. 2th edi, ST Louis: mosby co. 2000: 36.
14. Lowder milk, P.B. Materinty of women’s health care. 7th edi, St louis: Mosby. 2000: 245.
15. Effects of massage on pain and anexity during labor, a randomized controlled trial in Tiwan, available at: http://www.blackwell-synergy. com.
16. Massage therapy and Benefits, available at: http://www.alayinonofhands.com/index. htm
17. William’s, D. Cesa rian rates. Jour nal and obstetrics and cynecology and neonatal narsing 2003: 16-19.
18. Effects of massage on pain and anexity during labor, a randomized controlled trial in Tiwan, available at: http://www.blackwell-synergy. com.
19. Observational Pilot Study to investigate a Programme of masgage, breathing and visualization from 36 weeks of Pregnancy until birh. Available at: http://www.Horton.com
20. Tiffany, F. Touch therapy. Edinburg: Churchill livingstone. 2000: 49-50.
21. Brenda, A. Alternative therapies for the management of pain in labor and delivery. Clinical obstetrics and gynecology 2002; 44 (4): 704-732.
22. Kallvs M, A. Doulas, an alternative yet complementary addition to care during childbirth. Clinical obstetrics and gynecology 2001; 44 (4): 69
درد زايمان دردي است كه از لحاظ شدت و موقعيت بسيار متنوع است و متوسط شدت درد زايمـان در رديف شديدتـرين دردهـا در انسـان
مـي باشد اين دردهـا در زنان نخست زا از ساير دردهـا نظير آرتريت، دردهـاي سرطانـي و حتي
دردهـاي زايمانـي در زنـان چند زا شديدتــر و دردناك تـر است (1). همـه جوامـع، زايمـان را
فرآيندي همراه با درد مي دانند اما احساس شخصي از درد، رفتارهاي انجام گرفته در واكنش به درد و درك فرهنگـي از درد در مرحلـه زايمـان، در تداوم درد و ترس از آن در ليبر بر روي سيستم تنفسي، گردش خون، غدد درون ريز و ساير اعمال بدن مؤثر است به طوري كه اين مسئلـه موجب افزايش ديستوشي (زايمان سخت) مي شود كه در نتيجه آن زايمان هاي با وسيله و سزارين افزايش مي يابد و حتي باعث مي شود آبكار نوزاد كاهش يابد (3). اثرات زيان بار درد شديد زايماني و ترس از آن بر روي مـادر و جنيـن به ويژه در مـادران مسئله دار و جنين هاي در معرض خطر انجام بي دردي در زايمان را ايجاب مي كند. همچنين طول مدت زايمان از عوامل مؤثر بر نتايج حاملگـي و آسيب هاي وارده بر مادر و جنين است. به طوري كه با طولانـي شدن بيش از حد زايمان احتمـال عفونت، صدمـات جسمي و عصبـي و مرگ در جنين و نوزاد افزايش يافته و مادر نيز در معرض خـونريزي و عفـونت بعد از زايمان و آشفتگـي روحي حاصل از اضطراب، بيخوابـي و خستگي قرار مـي¬گيرد (4). امـروزه جهت رهايـي از درد زايمان از روش هاي دارويي و غير دارويي متعددي استفاده مـي شود و اكثر داروهـاي مسكن اثرات جانبي زيان باري براي مادر و جنين دارند (5).
روش هاي دارويي عبارتند از: تجويز ناركوتيك ها، آرام بخش هـا، بـي دردي استنشاقـي بلـوك پودندال، پاراسرويـكال، بلوك نخاعي و بيحسي اپيدورال (6). از جمله اثرات زيان بار اين داروها مي توان به يكي از شايـع ترين عوارض پتيديـن كه در زمان زايمان بيشتر استفاده مـي شود اشاره نمـود و آن دپرسيـون تنفسـي نـوزاد اسـت. بـه خصوص اگر 2 الي 4 ساعت قبل از تولـد نوزاد استفاده شود (7) در خصوص بي حسي اپيدرال نيز عوارضي از جمله بلوك كردن مسيرهاي سمپاتيك و كاهش برون ده قلبي مادر و ديستانسيون مثانه و طولانـي شدن مرحله دوم زايمان و جابجايـي كاتتـر مـي توان نام بـرد (
. بـراي تسكـين درد زايمان مـي توان از اكسيـدنيترو (N2O) استفـاده نمود، اين دارو باعث طولاني شدن مرحلـه دوم ليبر و تداخل در انقباضـات نمي شود ولي بدون استثنـا تمامي داروهـاي بيهوشي از جفـت عبور كـرده و سبب تضعيـف سيستم عصبـي مركزي جنين مي شوند (9).
روش مناسب تسكين درد زايمان بايد داراي شرايـط زير باشد: براي مـادر و نوزاد عـوارض كمتـري داشته باشـد، اثرات آن پايـدار باشد، به آساني قابل تجويز باشد، يك اثر تسكيني مناسب و مطلوب داشته باشد اما نبايد با انقباضات رحمي و حركات فيزيكي مادر تداخل نمايد (10). روش- هاي غير دارويي تسكين درد داراي مزاياي زيادي از جمله نداشتن عوارض جانبي بر مادر و جنين عدم تداخل در سير ليبر و حتي خوشـايند بودن براي مادر و جنين مـي باشد. اين روش هـا شامل آرام سـازي عضلانـي، تكنيك هـاي تنفسي، طب فشاري، آب درماني، موسيقي درماني، لمس درماني و ماساژ درماني مي باشد (11). صدها سال است كه در برخي فرهنگ هـا از لمس و ماسـاژ به هنگام زايمان استفاده مـي¬شود (12). ماساژ درماني يك هنر علمي است كه با اعمال تكنيك هاي دستي و نظام منـد بـر روي بـافت نـرم سطحـي پوسـت، عضلات، تاندون ها ليگامان ها و فاشيا و بكارگيري دست، پا، زانو و ساعد همراه مي‌باشد (13). ماساژ
با مكانيسم آزاد سازي اندورفين ها و كنترل دريچه عصبـي و كاهش ايسكمـي از طريـق افزايـش و تقويت گردش خون موضعي و ايجاد آرامش در عضله اسكلتـي از طريق تحريك سمپاتيك عمل مي نمايد و باعث آرامسازي عضلاني مي شود (14).
چانگ (Chang)2000 در مطالعه خود با انجام ماساژ درد زايمان را در سه فاز تأخيري، فعال و انتقالي مورد ارزيابي قرار داد و مشاهده نمود كه گروه هاي ماساژ داراي كنش هاي درد پائين تري در هر سه فاز بودند (15). ماساژ درماني در طول زايمان منجر به يك حالت آرامش و به دنبال آن تولد و زايمان سريع و راحت و ايجاد يك تجربه دوست داشتني مـي شود (16). بنابراين استفاده از روش هـاي نوين و حمايتـي كاهش درد مانند ماسـاژ درماني مـي تواند پروسه زايمان را به يك اتفاق خوشايند و لذت بخش تبديل نمايد تا علاوه بر يك حمايت مؤثر عاطفي در طي زايمان شدت درد و ترس از آن كمتر شده و تمايل به سزارين انتخابي كاهش يابد، چرا كه به نظر مي رسد امروزه انجام سزارين تنها به دليل سلامت مادر و جنين نيست و بسيـاري از سزارين ها جهت رهايـي از درد زايمان است (17).
در اين راستا پژوهشگر بر آن شد تا پژوهشي با هدف تعيين و مقايسه ميانگين شدت درد زايمان قبـل و بعد از مداخلـه در زنان نخست زا بين دو گروه ماساژ درمانـي و شاهد و مقايسه سرانجـام زايمان بعد از مداخله در هر دو گروه انجام دهد. كه سرانجام زايمان در اين پژوهش به معني طول مدت مرحله ي اول و دوم زايمـان و نوع زايمان مي باشد.
مواد و روش ها:
پژوهش حاضر يك كار آزمايي باليني از نوع نيمه تجربـي بوده كه بر روي 60 زن نخسـت زا مراجعه كننده به بيمارستان هاي هدايت و مهديه شهـر تهـران در سـال 1382 انجـام شد. جامعـه پژوهش كليه زناني بودند كه در زمان جمع آوري اطلاعات جهت زايمان به يكي از اين دو بيمارستان مراجعه مي نمودند و نمونه هاي پژوهش براساس شرايط ورود به پژوهش كه شامل زنان نخست زا كه در محدودة سني 35- 20 سال و تك قلو كه سن حاملگي آنها 42- 38 هفته بود انتخاب و به صورت تصادفي وارد يكي از گروه هاي مطالعه شدند. گروه شاهد از مراقبت هاي روتين و استاندارد بدون هيچ گونه مداخله¬ايـي برخوردار بودند و براي گـروه ماساژ از تكنيك هـاي ماساژ درماني كه به روش افلوراج بود استفاده مي شد. تكنيك ماساژ هم بر گرفته از روش افلوراج بود كه يك نوع ماساژ سوئدي مي باشد و براي اولين بار توسط پروفسور لينداكـيمبر (Linda Kimber) در انگلستان و به هنگام دردهاي زايمان استفاده شده بود.
تكنيـك ماسـاژ در نواحـي ساكـروم، باسـن، سرتاسر پشت، شانه ها، كمر و حتي دست و پا در مراحل مختلف روند زايمان انجام شد. در هر دو گروه كه در ابتداي فاز فعال زايمان بودند. قبل از هرگونه مداخله شدت درد درديلاتاسيون 4 سانتي متر (ابتداي فاز فعال) اندازه گيري شد و مجدداً پس از انجام ماسـاژ نيز شدت درد مورد بررسي قرار گرفت. ارزيابـي شدت درد درديلاتاسيون هاي 8 سانتي متر (ابتداي فاز انتقالي) و ديلاتاسيون 10 سانتي متر (پس از مرحلة اول زايمان) اندازه- گيري و با گروه شاهد مقايسه شد. براي اندازه- گيري درد از روش مقياس سنجش بينايي (VAS) استفاده شد. كه اين مقياس استاندارد ارزيابي درد بوده و به صورت يك خط به طول 10 سانتي‌متر است كه غالـباً سمت چپ آن با عبـارت «بدون درد» و سمت راست آن با عبارت« شديدترين يا بدترين درد ممكن» مشخص مي شود. از مددجو خواسته مي شد كه شدت درد خود را با گذاشتن علامت روي آن مشخص كند. ابزار گـرد آوري داده ها پرسشنامه ايـي شامل 17 سؤال بود كه در دو قسمت خصوصيات دموگرافيك و مشخصات مربوط به سير زايمان و در نهايت نظر خواهي در مورد نوع مداخلـه و درجه تمايل به استفـاده از اين روش در زايمـان بعدي و يا در كلـيه زنـان بود كه اين اطلاعـات از تاريـخ 1/9/82 لغـايت 1/11/82 جمع آوري گرديد.
براي تأييد اعتبار علمـي پرسشنـامه از روش اعتبار محتوي و براي اعتماد علمي پرسشنامه از آزمون هم ارزي استفـاده شد. در انتهاي مطالـعه اطلاعات جمع آوري شده با استفاده از آزمون هاي آمـاري مجذور كاي و تي مستقل و آزمون هـاي آماري توصيفي با كمك نرم افزار SPSS تحليل شد.
نتايج:
يافته هـاي پژوهش نشان داد كه بين ميانگـين نمره شدت درد قبل از مداخله در گروه ماساژ و كنترل تفاوت معنـي داري وجود ندارد ولي بين ميانگين نمره شدت درد در ديلاتاسيون هاي 4 و 8 و 10 سانتي به ترتيب با (009/0P=، 014/0P= و 01/0P=) طـي مرحله ي اول زايمـان در هر دو گروه اختـلاف معنـا داري وجـود دارد (جـدول شماره1).
همـچنين طـول مـدت مرحلـه ي اول و دوم زايمان مورد بررسي قرار گرفت با انجام آزمـون تي مستقـل ديده شد كه بين طول مدت مرحله ي اول در گروه ماساژ درماني با گروه شاهد اختلاف معنا داري وجـود دارد (001/0P<) به طـوري كه ميانگين طول مدت مرحله ي اول زايمان در گروه ماساژ درمانـي 16/246 دقيقه و در گروه شاهد 50/362 دقيقه بود. در گروه ماساژ درماني 6/6 درصد طول مرحله اول زايمان پيش از 420 دقيقه داشتند در صورتي كه در گروه كنترل 3/33 درصد طول مدت مرحله اول زايمان بيش از 420 دقيقه داشتند.
همچنين با انجام آزمون تي مستقل ديده شده كه طول مـدت مرحلـه ي دوم در هـر دو گـروه اختلاف معناداري ندارد (157/0P=) و ميانگين طول مدت مرحله ي دوم در گروه ماساژ درماني 16/37 دقيقه و در گروه شاهد 50/30 دقيقه بود. يافته ها در مورد نوع زايمـان با آزمون X2نيز نشان داد كه بين دو گروه اختلاف معناداري وجود ندارد.
بحث:
يافته هاي حاصل از اين پژوهش نشان داد كه نمره ي شدت درد درديلاتاسيون هـاي مورد نظر (طول مدت مرحله ي اول زايمان) در گروه ماساژ درمانـي نسبت به گروه شاهد كمتر مـي باشد در هميـن ارتبـاط مطـالعـه ي چـانـگ (Chang) و همـكارانش در جنوب تـايوان 2000 نشـان داد كه گروه ماسـاژ كنش هـاي دردي پائين¬تـري در سه فاز تأخيري، فعال و انتقالي داشتند و 26 نفر از 30 نفر گروه ماساژ (86 درصد) گزارش نمودند كه ماساژ درماني بسيار مفيد بوده و باعث تسكين درد و حمايت روحي آنان به هنگام زايمان شده است (1
. مطالعه ي لينداكميبر(Linda Kimber) 2003 نيز نشان داد كه 87 درصد از گروه ماساژ درماني احساس خوبي از ماساژ داشته و با توجه به اينكـه ماساژ توسـط همسر بيمار انجـام شده است نقـش آن را يك نقش حمايتـي در كاهش درد و اضطراب خود از زايمان دانسته و اين روش را در زايمان بعدي خود و در كلـيه زنان توصيه نمودند (19). در ارتباط با سرانجام زايمان كه در اين پژوهش به معني طول مدت مرحله ي اول و دوم زايمان و نوع زايمان مـي باشد. يافته ها نشان مـي دهد كه ميانگـين طول مـدت مرحلـه ي اول زايمـان در گروه ماساژ به مراتب كـمتر از گروه شاهد مي باشد. در همين ارتباط مطالعـات نشان داد كه ماساژ درماني باعث كاهش طول مدت ليبر مي شود (20).
در ارتـباط با طـول مـدت مرحلـه ي دوم در پژوهـش حاضر ديده شد كه ميانگـين طول اين مدت در هر دو گروه يكسان مـي باشد در همين رابطه مطالعة برندا (Brenda) 2001 نشان داد كه اكثر مزاياي درمان هـاي تكميلي (ماساژ درمانـي، موسيقي درمانـي و...) در فاز نهفته مرحله ي اول زايمان مي باشد و در طي فاز فعال يا طي مرحله ي دوم زايمان اختلاف نظر وجود دارد (21).
در ارتباط با نوع زايمـان نتايج پژوهش نشان داد كه اكثر واحدها در هر دو گروه زايمان طبيعي داشته اند. در اين رابطه مطالعه كلوس (Kallus) و همكارانش نشان داد كه حضور يك فرد حمايت كننده در طي زايمان باعث كاهش آمار زايمان با وسيلـه و سزارين و يا سـاير مداخله هـاي ديگر پزشكي مانند استفاده از اكسي توسين مي شود (22) و حتـي سير زايمان را سريعتر مـي نمايد. به نظر مـي رسد در پژوهـش حاضـر، حضور مـداوم و مستـمر پژوهشگر همـانند يك فرد حامي عمـل نموده و به حمـايت روحي مادر كمك نموده و عاملي در جهت كاهش ترس در هر دو گروه بوده و تقاضاي انجـام سزارين به خاطر ترس از درد، در هر گروه معني دار نبوده است. اكثر مطالعات ديگر در تأييد اين مطلب حضور يك فرد حامي در سرتاسر زايمان را (حتي اگر هيچ گونه دخالت دارويـي يا غير دارويـي در كاهش درد صـورت نگيرد) در كاهش زايمان با وسيله و سزارين مؤثر دانسته انـد. بنابرايـن با توجه به نتـايج مطالـعات مختلف در كشورهاي ديگر و نتايج اين پژوهش مـي توان ماساژ درماني را به عنوان يك تكنيـك نوين و ارزشمند بر كيفيت و روند زايمان دانست و اعضاء بورد مامايي مي توانند از نتايج پژوهش حاضر در بازنگـري برنامه آموزشـي دانشجويان مامايي و اضافه نمودن مطالبي در خصوص كاهش درد زايمـان از طريق روش هـاي غير دارويـي و حمايتي استفاده نمايند. پيشنهاد مي¬شود كلاس هاي آمـوزش دوران بارداري و اجـراي تكنيك هـاي ماساژ درماني در طي حاملگي و سپس در مراحل مختلف زايمان براي مادران باردار و همسرانشان تشكـيل شود تا اين امـر منجـر به قابـل تحمـل نمودن و كاهش درد زايمان گردد.
منابع:
1. Melzack, R. wall, P. Text book of pain. Churchill Livingston, Edinburg 1999: 662.
2. Lowder milk, P.B. Materinty of women’s health care. 7th edi. Mosby. 2000: 245.
3. Loeser, J.D. Bonica’s Management of Pain. Lippincott co: Williams of wilkins. 2001: 1390.
4. Beischer N A, Mackay Ev. Obstetrics and newborn. 3rd Edi. New York: Saunders Co. 1995.
5. Geden, E. Effects and Music and Imagery or Physiologic and Report and Analouged labour Pain. Nursing research1989; 38 (1): 37-40.
6. Pharmacological pain relief in labor, available at: http://www.mosby.co
7. قاضي جهاني ب. در ترجمه: بارداري و زايمان ويليامز. كانينگهام گ (مؤلف). انتشارات گلبان: 1380: 364.
8. Murvay, Se. Fundation of Maternal-newborn nursing 3Th edi, Philladelphia: Sunders Co 2002: 368-392.
9. قاضي جهاني ب. در ترجمه: بارداري و زايمان ويليامز. كانينگهام گ (مؤلف). انتشارات گلبان: 1380: 364.
10. Ideal pain relief in labor, available at: http://bmj.com.
11. Lowder milk, P.B. Materinty of women’s health care. 7th edi, Mosby. 2000: 245.
12. Francine, H. Childbirth education. 2th edi, Philladelphia: saunders. 2000: 213-216.
13. Fritz S, Mosby, s. Fundamental and therapeutic massage. 2th edi, ST Louis: mosby co. 2000: 36.
14. Lowder milk, P.B. Materinty of women’s health care. 7th edi, St louis: Mosby. 2000: 245.
15. Effects of massage on pain and anexity during labor, a randomized controlled trial in Tiwan, available at: http://www.blackwell-synergy. com.
16. Massage therapy and Benefits, available at: http://www.alayinonofhands.com/index. htm
17. William’s, D. Cesa rian rates. Jour nal and obstetrics and cynecology and neonatal narsing 2003: 16-19.
18. Effects of massage on pain and anexity during labor, a randomized controlled trial in Tiwan, available at: http://www.blackwell-synergy. com.
19. Observational Pilot Study to investigate a Programme of masgage, breathing and visualization from 36 weeks of Pregnancy until birh. Available at: http://www.Horton.com
20. Tiffany, F. Touch therapy. Edinburg: Churchill livingstone. 2000: 49-50.
21. Brenda, A. Alternative therapies for the management of pain in labor and delivery. Clinical obstetrics and gynecology 2002; 44 (4): 704-732.
22. Kallvs M, A. Doulas, an alternative yet complementary addition to care during childbirth. Clinical obstetrics and gynecology 2001; 44 (4): 69
شرح موضوع